Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Bệnh uốn ván

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Bệnh uốn ván

ThS.Lê Thị Yên

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh uốn ván (Tetanus) là một bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc do vi khuẩn uốn ván (Clostridium tetani) gây nên, xâm nhập vào cơ thể qua vết thương, phát triển trong điều kiện yếm khí, tiết ra ngoại độc tố (Tetanus exotoxin) có ái tính với hệ thần kinh.

Các triệu chứng của bệnh được biểu hiện là những cơn co cứng cơ thường xuyên, thỉnh thoảng có những cơn co giật trên nền co cứng. 

Bệnh không gây thành dịch, gặp ở mọi nơi, mọi mùa, mọi lứa tuổi, đặc biệt là những người làm việc trực tiếp với ruộng đất.

NGUYÊN NHÂN

Là trực khuẩn uốn ván (Clostridium tetani), gram dương, có lông quanh thân, di động tương đối trong môi trường yếm khí. 

Trực khuẩn thường tạo nha bào. Nha bào hình cầu tròn ở dạng tự do hoặc ở một đầu của tế bào trực khuẩn nên có hình dùi trống.  - Vi khuẩn uốn ván chết ở 560C, nhưng nha bào uốn ván rất bền vững. Nha bào còn khả năng gây bệnh uốn ván sau 5 năm tồn tại trong đất. Các dung dịch sát trùng như phenol, formalin có thể diệt nha bào sau 8-10 tiếng. Nha bào chết sau khi đun sôi 30 phút.

CHẨN ĐOÁN:

Chủ yếu dựa vào lâm sàng

Ủ bệnh (từ khi có vết thương đến khi cứng hàm): trung bình 7-14 ngày, ngắn nhất là 48-72 giờ

Khởi phát (từ khi cứng hàm đến khi có cơn co giật đầu tiên): trung bình 2-5 ngày

Toàn phát (xuất hiện đầy đủ triệu chứng lâm sàng của bệnh): 10-14 ngày

Phục hồi: trung bình 3-4 tuần

Uốn ván toàn thân:

Là thể thường gặp nhất

Khởi phát: mỏi quai hàm, nhai khó, nuốt khó, nuốt vướng, uống sặc, dần dần cứng hàm (không há lớn được, cơ nhai co cứng nổi rõ khi nhai. Dùng cây đè lưỡi cố mở rộng hàm, bệnh nhân càng khít hàm chặt lại, không tìm thấy điểm đau rõ rệt vùng quanh hàm, mọi cố gắng nhai nuốt thức ăn mềm đều làm cơ mặt co lại.)

Toàn phát xuất hiện co cứng cơ: bắt đầu từ cơ nhai, sau đến cơ mặt (tạo nét mặt cười nhăn) tuần tự đến cơ gáy, cơ lưng, cơ bụng, cơ chi dưới và cuối cùng mới đến cơ chi trên. Hiếm khi co cứng cơ liên sườn.

Tùy theo nhóm cơ co cứng chiếm ưu thế, bệnh nhân có một trong các tư thế sau:

Cong ưỡn người ra sau: co cứng cơ phía sau cột sống (opisthotonos).

Thẳng cứng cả người như tấm ván: co cứng cơ trước và sau cột sống (orthotonos).

Cong người sang một bên: co cứng cơ một bên cột sống (pleurothotonos).

Gập người ra phía trước: co cứng cơ phía trước cột sống (embrosthotonos).

Co giật và co thắt: co giật cứng toàn thân tự nhiên hay do kích động bởi va chạm, ánh sáng chói, tiếng ồn. Nguy hiểm nhất là co thắt hầu họng gây khó nuốt, sặc đờm, và co thắt thanh quản đưa đến tím tái, ngừng thở.

Rối loạn cơ năng: khó nuốt, khó nói, khó thở do co thắt hầu họng, tăng tiết đờm dãi tắc nghẽn hô hấp, đại tiểu tiện khó khăn.

Toàn trạng: tỉnh táo, không sốt cao lúc mới phát bệnh và 48 giờ đầu.

Nếu hệ thần kinh thực vật bị tổn thương sẽ có biểu hiện: sốt cao, mạch nhanh >120-140 lần phút, huyết áp giao động, thở nhanh, vã mồ hôi nhiều. Khi co giật nhiều và co thắt thanh quản liên tục, bệnh nhân có thể lơ mơ, hôn mê do thiếu oxy não.

Uốn ván cục bộ

Co cứng cơ khu trú ở vị trí tương ứng với nơi xâm nhập của vi khuẩn uốn ván. Bệnh thường nhẹ, kéo dài, diễn tiến tự khỏi.

Bệnh hay gặp ở người đã có miễn dịch một phần (đã được tiêm phòng

SAT khi bị thương nhưng không xử trí vết thương đúng, và không tiêm ngừa TT). Co cứng cơ có thể lan sang chi đối diện, hay tiến triển thành uốn ván toàn thân khi lượng độc tố uốn ván đạt đến mức đủ tại hệ thần kinh trung ương.

Uốn ván thể đầu:

Cũng là uốn ván cục bộ.Vết thương ở khu vực đầu mặt cổ, thời gian nung bệnh ngắn hơn. Có hai loại biểu hiện:

Thể không liệt: khởi đầu với triệu chứng co thắt hầu họng làm bệnh nhân khó nuốt, uống sặc.

Thể liệt: thường gặp hơn thể trên, liệt mặt ngoại biên, liệt dây thần kinh III, IV, VI...

Uốn ván rốn

Thời gian ủ bệnh 3- 5 ngày, tối đa 28 ngày, rốn nhiễm trùng ướt và rụng sớm

Biểu hiện: trẻ bỏ bú, mắt nhắm, khóc không ra tiếng rồi không khóc, bụng co cứng, bàn tay nắm chặt, chân co cứng, trẻ thường sốt cao, co giật nhiều, co thắt tím tái. Tỷ lệ tử vong 70-80% do suy hô hấp, bội nhiễm, suy dinh dưỡng.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Trung hòa độc tố uốn ván.

Xử trí vết thương và chống nhiễm trùng.

Chống co giật và đảm bảo thông khí.

Điều trị các triệu chứng khác: cân bằng nước điện giải và thăng bằng kiềm toan, đảm bảo dinh dưỡng, chống nhiễm trùng bệnh viện.

Điều trị cụ thể

Chăm sóc điều dưỡng: Rất quan trọng

Phòng bệnh nhân phải được yên tĩnh, không tiếng động, ánh sáng dịu, hạn chế tối đa các thủ thuật xâm nhập.

Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ, bù nước điện giải thích hợp.

Vệ sinh cá nhân hàng ngày, hút đờm dãi, xoay trở mỗi 4 giờ tránh loét.

Xử trí tốt vết thương

Mở rộng vết thương lấy hết dị vật, cắt lọc mô hoại tử.

Chăm sóc vết thương hàng ngày với nước oxy già 1-2 lần, để hở không khâu kín, vết thương gãy xương hở đã bó bột nên mở cửa sổ bột để săn sóc vết thương chỗ gẫy xương hở.

Chỉ thay băng vết thương vài giờ sau khi tiêm SAT.

Kháng độc tố uốn ván

Globulin miễn dịch uốn ván có nguồn gốc từ người (HTIG).

Phân lập từ huyết tương của người khỏe mạnh có miễn dịch với bệnh uốn ván, thời gian bán hủy là 24,5- 31,5 ngày, bảo vệ được 8- 14 tuần. làm giảm độ nặng của bệnh và rút ngắn thời gian điều trị. Rất hiếm khi thuốc gây shock phản vệ, dùng an toàn cho bệnh nhân dị ứng hoặc mẫn cảm với huyết thanh ngựa.

Liều dùng: 3000- 10000 đơn vị tiêm bắp hay tiêm mạch. Thuốc đắt tiền và hiện chưa có tại Việt Nam. 

Huyết thanh uốn ván từ ngựa (SAT).

SAT trung hòa độc tố uốn ván còn lưu hành trong máu, không trung hòa được độc tố uốn ván đã gắn vào tế bào thần kinh. Tiêm SAT cho bệnh nhân càng sớm, càng tốt trong 48 giờ đầu của bệnh, làm giảm độ nặng và rút ngắn tiến triển bệnh.

Liều dùng: Người lớn: 10000-20000 UI tiêm bắp liều duy nhất. Trẻ em: 500-1000 UI/ kg. Phải thử test trước với liều <75UI tiêm dưới da, nếu test dương tính cần chích theo phương pháp Besredka. (Nguyên tắc là chích liều nhỏ, tăng dần nồng độ thuốc, mỗi liều cách nhau 30 phút. Chỉ nên tiêm thuốc ở nơi có đủ phương tiện hồi sức hô hấp tuần hoàn).

Điều trị nhiễm trùng:Thời gian điều trị kháng sinh 7- 10 ngày, có thể cho một trong các thuốc sau:

Metronidazol 0,5g x 3 lần/ngày, dùng đường uống, truyền tĩnh mạch.

Erythromycin 0,5g x 3 lần/ngày uống.

Penicillin 100000 UI/kg/ngày chia 4 lần, tiêm bắp hay tiêm mạch.

Điều trị an thần chống co giật

Nhóm benzodiazepine: đóng vai trò then chốt trong điều trị uốn ván. Đây là nhóm GABA agonists có tác dụng đối kháng độc tố một cách gián tiếp. Bệnh nhân sẽ không bị co thắt, co giật, và giảm được tình trạng co cứng cơ.

Diazepam: thông dụng nhất trong điều trị uốn ván. Diazepam khởi đầu Tiêm tĩnh mạch 0,1-0,3 mg/kg liều mỗi 2- 4 giờ, tối đa 10mg/liều tổng liều 1-2 mg/kg/ ngày Uống 1-3 mg/kg/ngày nếu đáp ứng tốt và không xuất huyết tiêu hóa, tối đa 20mg/liều. Giảm đến 1/2 liều ở người già, suy gan, giảm thể tích máu, rối loạn tri giác và suy hô hấp. Giải độc của Diazepam: Flumazenil 0,01mg/kg tiêm tĩnh mạch, tối đa 1 mg.

Midazolam khởi đầu: Tiêm tĩnh mạch 0,05-0,2 mg/kg/liều mỗi 2-3 giờ, tối đa 7 mg/liều người lớn. Hoặc 0,05-0,1 mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi giờ, tối đa 7 mg/giờ ở người lớn. Theo dõi hô hấp, co giật và tri giác để chỉnh liều.

Nhóm barbiturate: Liều dùng: phenobarbital 0,2g/ ống (1-3 ống/ ngày).

Thuốc giãn cơ: dùng để điều trị uốn ván nặng, co giật không kiểm soát được và co giật có nguy cơ gây suy hô hấp. Chỉ nên sử dụng ở những nơi mở được khí quản, có máy thở. Pipecuronium: 0,02-0,08mg/kg/TMC hay truyền tĩnh mạch trong 2-4 giờ.

Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn

Chống suy hô hấp: Hút đờm dãi thường xuyên, thở oxy.

Thông khí nhân tạo: khi cần.

Chỉ định mở khí quản:

Ứ đọng đờm dãi nhiều.

Có cơn co thắt thanh quản hoặc có cơn ngừng thở.

Co giật liên tục.

Có chỉ định thuốc giãn cơ.

Điều kiện rút canun: hết giật, giảm cơn co cứng, ho khạc tốt, nuốt được.

Các biện pháp khác

Nuôi dưỡng qua sonde dạ dày hoặc đường tĩnh mạch.

Hạ huyết áp: bù nước, điện giải, nếu bù đủ mà huyết áp vẫn hạ thì dùng thuốc vận mạch.

Dự phòng xuất huyết tiêu hóa do stress: Ranitidin 150mg/ngày, hoặc Omeprazol 40mg/ngày, uống hay truyền tĩnh mạch.

Chống táo bón: Sorbitol 5g/gói x 2-4 gói/ngày. Bisarcodyl 5mg x 2-4 ngày (bơm qua sond dạ dày).

TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG

Tiến triển

Tốt: từ ngày thứ 10, các cơn co giật, co cứng giảm, bệnh lui dần và khỏi hoàn toàn.

Xấu: 

Tức khắc: Rối loạn thần kinh thực vật nặng, co cứng kéo dài, tử vong sau vài giờ hoặc vài ngày do ngừng tim đột ngột.

Thứ phát: sau một vài ngày tình trạng bệnh có thuyên giảm nhưng sau đó co giật lại tăng, sốt cao, rối loạn thần kinh thực vật và tử vong.

Biến chứng

Hô hấp: Suy hô hấp (do co giật, ứ đọng đờm dãi, bội nhiễm, xẹp phổi), có thể ngưng thở đột ngột.

Tim mạch: có thể nhịp tim nhanh, huyết áp tụt, ngừng tim đột ngột.

Rối loạn thần kinh thực vật: xuất hiện tuần 1- 2 của bệnh. Với các triệu chứng: sốt cao, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tăng.

Bội nhiễm: nhiễm trùng tại chỗ và/hoặc toàn thân.

Xuất huyết: xuất huyết tiêu hóa (thường do stress), xuất huyết trong các cơ do co giật mạnh.

Tiên lượng:

Dựa vào các yếu tố sau

Tình trạng vết thương: vết thương bẩn, nhiễm trùng thường nặng.

Thời gian ủ bệnh: <7 ngày tiên lượng nặng.

Thời kỳ khởi phát: <48 giờ tiên lượng nặng.

 

Cơ địa bệnh nhân: bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch.

Cơn co giật: co giật càng nhiều càng nhanh thì tiên lượng càng nặng.

Rối loạn thần kinh thực vật: sốt cao, mạch nhanh, huyết áp giao động.

Đáp ứng với điều trị: tác dụng của thuốc an thần không khống chế được cơn giật.

DỰ PHÒNG

Gây miễn dịch bằng giải độc tố uốn ván (Tetanus Toxoid: TT) sẽ tạo được miễn dịch chủ động và tình trạng miễn dịch đó sẽ tồn tại được ít nhất 10 năm sau khi được gây miễn dịch đầy đủ. Để duy trì khả năng miễn dịch bảo vệ bệnh uốn ván cần tiêm nhắc lại TT cứ 10 năm 1 lần.

Tiêm globulin miễn dịch uốn ván (Tetanus Immune Globulin: TIG) hoặc tiêm huyết thanh kháng độc tố uốn ván (Tetanus Antitoxic Serum: SAT) sẽ cho miễn dịch thụ động trong thời gian ngắn.

Phòng ngừa sau khi bị vết thương

Cắt lọc vết thương, lấy hết dị vật, rửa oxy già và thuốc sát trùng, không khâu kín, dùng kháng sinh. 

Tiêm phòng uốn ván: Tiêm SAT.

Tiêm phòng uốn ván chủ động

Trẻ sơ sinh tiêm ngừa theo lịch tiêm chủng mở rộng: tiêm vắc xin phối hợp bạch hầu - ho gà - uốn ván (DPT). Gây miễn dịch cơ bản bằng 3 liều vắc xin DPT vào lúc 2, 3, 4 tháng tuổi. mũi thứ 4 sau 5 năm, mũi thứ 5 sau 10 năm.

Phòng ngừa uốn ván rốn. Gây miễn dịch cơ bản cho phụ nữ mang thai bằng 2 liều TT cách nhau tối thiểu 1 tháng. Liều thứ 2 phải tiêm trước khi sinh 1 tháng. Những lần có thai sau cần tiêm nhắc lại 1 liều TT trước khi sinh 1 tháng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bài giảng Bệnh Truyền nhiễm, Đại học Y hà nội, Nhà xuất bản Y học 2016.

Phác đồ điều trị Nhi khoa 2013, Bệnh viện Nhi đồng 1, Nhà xuất bản Y học 2013.

Principles and Practice of Infectious Diseases, third edition.

https://www.cdc.gov/tetanus/about/index.html

http://www.who.int/immunization/diseases/tetanus/en.