Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Bệnh ho gà

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Bệnh ho gà

ThS.Đỗ Thị Thúy Nga

ĐẠI CƯƠNG

Ho gà là bệnh nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính do vi khuẩn Bordetella gây ra, có khả năng gây dịch, thường gặp ở trẻ nhỏ.

Bệnh biểu hiện bằng cơn ho gà điển hình (ho có tiếng rít, ho rũ rượi, khạc đờm). Bệnh có thể gây biến chứng như cơn ngừng thở, viêm phổi nặng, viêm não… dẫn tới tử vong.

Bệnh đã có thuốc điều trị đặc hiệu và vắc xin phòng bệnh.

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng

Thể điển hình

Thời kỳ ủ bệnh: từ 3 đến 12 ngày, không có triệu chứng 

Thời kỳ khởi phát (giai đoạn viêm long): trong vòng 3-14 ngày, với các biểu hiện: ngạt mũi, chảy nước mũi trong, hắt hơi, đau rát họng, ho húng hắng. Ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng giai đoạn này thường chỉ kéo dài một vài ngày hoặc không có.

Thời kỳ toàn phát (giai đoạn ho cơn):  

Cơn ho diễn biến qua 3 giai đoạn: ho, thở rít và khạc đờm.

Ho cơn dài, rũ rượi, mặt đỏ, ho có tiếng rít cuối cơn ho, khi ho lưỡi bị đẩy ra ngoài, lâu dần dẫn đến loét hãm lưỡi (ở trẻ chưa có răng không có triệu chứng này). Ho nhiều làm trẻ thở yếu dần có lúc ngừng thở, mặt tím tái, mắt đỏ, tĩnh mạch cổ nổi, chảy nước mắt nước mũi. Sau cơn ho trẻ bài tiết ra chất nhầy trắng, quánh dính.

Bệnh nhân có thể kèm theo sốt nhẹ, nôn, vã mồ hôi, mạch nhanh, nặng mi mắt, xuất huyết kết mạc.

Các cơn ho tăng dần về số cơn và mức độ nặng của cơn trong vòng vài ngày đến một tuần và duy trì trạng thái nặng trong vòng vài ngày đến vài tuần, đôi khi có cơn ho kéo dài vài giờ.

Thời kỳ lui bệnh và hồi phục: 

Cơn ho kéo dài khoảng 2-4 tuần sau đó giảm dần rồi hết hẳn. Tình trạng toàn thân tốt dần lên và khỏi. 

Ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng, thời gian ho có thể kéo dài suốt năm đầu.

Các thể lâm sàng

Thể nhẹ

Cơn ho nhẹ, ngắn, và không điển hình, không khạc đờm nhiều. 

Thường gặp ở trẻ em đã tiêm vắc xin phòng ho gà nhưng kháng thể thấp và tồn lưu ngắn. Thể này thường khó chẩn đoán.

Thể nặng có biến chứng:

Thường gặp ở trẻ dưới 3 tháng

Cơn ngừng thở

Tăng áp lực động mạch phổi: có cơn tăng áp lực động mạch phổi (cơn tím, SpO2 giảm, nhịp tim chậm, huyết áp giảm). ALĐMP trung bình > 20mmHg.

Nhiễm trùng bội nhiễm (viêm phổi, viêm tai giữa) 

Tổn thương thần kinh trung ương: viêm não, xuất huyết não, co giật. 

Một số biến chứng khác:

Xuất huyết kết mạc

Đứt loét hãm lưỡi

Hạ natri máu

Thoát vị bẹn và rốn, sa trực tràng

Cận lâm sàng

Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng (15.000 - 100.000/mcL), tăng bạch cầu lympho là chủ yếu. 

Chụp X-quang phổi thấy hình ảnh đậm rốn phổi, phù phổi hoặc xẹp phế nang. 

Điện giải đồ: natri giảm.

Có thể có hạ đường huyết.

Xét nghiệm vi sinh vật: 

Xét nghiệm tìm kháng nguyên: lấy dịch tỵ hầu nuôi cấy hoặc Real time PCR hoặc xét nghiệm kháng thể huỳnh quang trực tiếp dương tính với ho gà

Xét nghiệm tìm kháng thể: ít nhất 2 tuần sau khi ho tìm kháng thể IgG, có thể lấy mẫu máu 2 lần cách nhau 2 tuần.

Chẩn đoán xác định

Ca bệnh nghi ngờ

Có yếu tố dịch tễ: Tiếp xúc với bệnh nhân ho gà

Có bệnh cảnh lâm sàng ho gà

Ca bệnh xác định

Thường dựa vào lâm sàng

 

Cận lâm sàng: Xét nghiệm dương tính với vi khuẩn ho gà.

Chẩn đoán phân biệt 

Dị vật đường thở, sặc sữa

Bạch hầu thanh quản

Viêm phổi do căn nguyên khác

Viêm não do căn nguyên khác

Xuất huyết não do căn nguyên khác

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Cách ly và điều trị sớm khi có triệu chứng nghi ngờ mắc ho gà. - Theo dõi, phát hiện sớm và xử trí biến chứng.

Đảm bảo dinh dưỡng nâng cao thể trạng.

Điều trị cụ thể

Điều trị đặc hiệu

Thuốc ưu tiên: Có thể sử dụng một trong các thuốc sau:

Azithromycin: 

Trẻ dưới 6 tháng: liều 10mg/kg/ngày x 5 ngày

Trẻ trên 6 tháng và người lớn: 10mg/kg (tối đa 500 mg) một ngày đầu; sau đó 5 mg/kg (tối đa 250 mg) các ngày 2-5 

Clarithromycin:

Không khuyến cáo cho trẻ dưới 1 tháng tuổi

Liều 15 mg/kg/ngày (tối đa 1 g/ngày), chia 2 lần x 7 ngày

Erythromycin

Không dùng cho trẻ dưới 1 tháng tuổi

Liều 40-50 mg/kg/ngày (tối đa 2 g/ngày), chia 4 lần x 14 ngày

Thuốc thay thế

Trimethoprim-sulfammethoxazole (TMP-SMX)

Chống chỉ định cho trẻ dưới 2 tháng tuổi

Liều TMP 8 mg/kg/ngày (tối đa TMP 320 mg/ngày), chia 2 lần x 14 ngày.

Điều trị triệu chứng

Giảm ho: khí dung, siro phenergan

Chống co giật: phenobacbital 

Điều trị biến chứng

Điều trị suy hô hấp (Chuyển đến đơn vị chăm sóc tích cực) 

Hạn chế tối đa các kích thích có thể làm khởi phát cơn ho gà như khói thuốc lá, bụi, các kích thích hóa học. - Đặt trẻ tư thế nằm đầu cao, thoải mái, làm thông thoáng đường thở, tránh tắc nghẽn đường thở do xuất tiết.

Tùy theo mức độ suy hô hấp: 

Thở ôxy khi có suy hô hấp: thở nhanh, gắng sức, tím tái, SpO2 < 92% khi thở khí trời. 

Đặt ống nội khí quản và hỗ trợ hô hấp sớm khi có các dấu hiệu suy hô hấp nặng và/hoặc có dấu hiệu suy tuần hoàn.

Điều trị tăng áp lực động mạch phổi

Chiến lược điều trị tăng áp động mạch phổi: (1) Giảm thiểu các yếu tố nguy cơ gây tăng cơn áp lực động mạch phổi. (2) Đảm bảo tối đa cung cấp Oxy cho tổ chức. (3) Giảm sức cản mạch máu phổi. (4) Duy trì ổn định huyết áp hệ thống.

Chỉ định thay máu 

Chỉ định: 

Bạch cầu > 100 G/L kể cả không có suy hô hấp hoặc suy tuần hoàn. 

Bạch cầu > 70 G/L và có suy hô hấp và suy tuần hoàn. 

Bạch cầu > 70 G/L có suy hô hấp hoặc suy tuần hoàn cộng với có bằng chứng tăng áp phổi. 

Bạch cầu > 50 G/L và tình trạng suy hô hấp và suy tuần hoàn tiến triển nhanh và nặng. 

Bạch cầu > 30 G/L và có tình trạng bạch cầu tăng nhanh (xét nghiệm lại sau 2 tiếng).

Áp dụng ở các trung tâm hồi sức nhi khoa lớn có đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật thay máu.

Chỉ định màng trao đổi oxy ngoài cơ thể (ECMO)

ECMO được chỉ định ở bệnh nhân ho gà rất nặng có tình trạng suy hô hấp nặng không đáp ứng với thở máy thông lệ, sốc tim và tăng áp lực động mạch phổi nặng. ECMO còn giúp giảm lượng bạch cầu do hoà loãng máu của thể tích dịch ban đầu đưa vào, có thể không cần đến giải pháp thay máu hai lần tích.

Áp dụng ở các trung tâm hồi sức nhi khoa lớn đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật ECMO.

Chăm sóc 

Cho trẻ nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh, ít ánh sáng, thoải mái, tránh lo lắng, không nên theo dõi hay can thiệp quá mức cho trẻ.

Cho trẻ ăn nhiều bữa. Nếu trẻ ho liên tục hoặc nôn nhiều, bú khó khăn có thể cho trẻ ăn qua sonde hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch. Tránh cho trẻ ăn quá nhiều mỗi bữa. 

Tránh môi trường có các yếu tố nguy cơ như khói thuốc lá, bụi, khô, tiếng ồn, nhiều yếu tố kích thích.

Theo dõi sát trẻ, theo dõi cơn ho và đánh giá mức độ nặng của bệnh để cung cấp đủ oxy, và máy hút khi cần.

PHÒNG BỆNH

Phòng bệnh chung:

Cách ly

Ngoài các biện pháp dự phòng chuẩn, các biện pháp dự phòng lây truyền qua đường hô hấp được khuyến cáo ít nhất 5 ngày sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh nhóm macrolide. 

Nên cách ly trẻ 3-4 tuần để giảm thiểu nguy cơ lây bệnh.

Phòng bệnh cho người thân và những người phơi nhiễm khác

Dự phòng sau phơi nhiễm (Postexposure prophylaxis – PEP): kháng sinh nhóm macrolide cho tất cả những người tiếp xúc gần. Loại thuốc, liều lượng và thời gian dùng thuốc dự phòng tương tự như điều trị 

Tiêm phòng cho những người tiếp xúc gần.  

Khuyến cáo tiêm phòng vắc xin ho gà

Tiêm đầy đủ đúng lịch tiêm chủng theo chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Kliegman, ST Geme, J. Blum, S.Shah, C.Tasker, M.Wilson, E.Behrman (2020). Pertussis (Bordetella pertussis and Bordetella parapertussis). Nelson Texbook of Pediatrics, 21stEdition, Chapter 224, 6028-6043.

Sarah S. Long, Charles G.Prober, Marc Fischer (2017). Bordetella pertussis (Pertussis) and other Species.  Principles And Practice Of PediatricInfectious Diseases, 5^th Edition, Chapter 162, Pages 890-898.

Cherry JD, Tan T, Wirsing von Konig CH et al (2012). Clinical definitions of pertussis: Summary of a Global Pertussis Initiative roundtable meeting, February 2011. Clin Infect Dis, 54(12), 1756-64.

Paul E. Kilgore,Abdulbaset M. Salim,Marcus J. Zervos,Heinz-Josef Schmitt (2016). Pertussis: Microbiology, Disease, Treatment, and PreventionClin Microbiol Rev. 2016 Jul;29(3):449-86.

Paddlock CD et al. Pathology and Pathogenesis of Fatal Bordetella pertussis Infection in Infants. Clinical Infectious Diseases 2008, 47, 228-238.