Bài giảng nhi khoa: Sơ sinh non tháng

Bài giảng nhi khoa: Sơ sinh non tháng

ThS. BS. Hoàng Ngọc Dung

ĐỊNH NGHĨA

Trẻ sanh non khi tuổi thai <37 tuần

Late preterm: 35-37 tuần

Moderate preterm: 32-35 tuần

Very preterm: 28-32 tuần

Extreme preterm: < 28 tuần

Tần suất sanh non: khoảng 5-15% tre sơ sinh.

Mỗi năm, trên thế giới có khoảng 15 triệu trẻ sanh non, tử vong khoảng 1,1 triệu trẻ.

ĐÁNH GIÁ TUỔI THAI

Dựa vào:

Kinh chót của mẹ: ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối, công thức Naegele ( ngày +7, tháng -3 )

Thời điểm thai máy lần đầu tiên: 16-18 tuần

SA thai: kích thước túi phôi, tim phôi, các chiều dài và đường kính thai. 

SA trước 12 tuần cho kết quả tuổi thai chính xác hơn.

Thang điểm Ballard mới ( New Ballard Score):

Thời điểm đánh giá: tốt nhất < 12 giờ sau sanh. Nên đánh giá trong vòng 4 ngày đầu tiên.

Độ chính xác: sai số trong khoảng 2 tuần tuổi.

Thực hiện: dựa trên 6 tiêu chuẩn thực thể và 6 tiêu chuẩn thần kinh cơ. Số điểm dao động từ - 10 đến + 50 điểm, dựa vào số diểm này để xác định tuổi thai.

Bảng 1: Bảng đánh giá tuổi thai (hình thái và thần kinh cơ)

 

Soi đáy mắt: khi 27-34 tuần, thực hiện trong vòng 48 giờ đầu sau sanh. Sai số trong vòng 2 tuần.

Cân nặng lúc sanh < 2500g : trẻ NHẸ CÂN

Cân nặng :

 <2500g : nhẹ cân

 <1500g: rất nhẹ cân (VLBW)

<1000G: cực nhẹ cân  (ELBW)

Trẻ sanh non thường phải được chăm sóc đặc biệt ở khoa dưỡng nhi, sơ sinh hay NICU. Trẻ càng non nguy cơ tử vong càng cao, khi lớn lên thường bị di chứng thần kinh, chậm phát triển tâm thần vận động, là gánh nặng về tài chánh và tinh thần cho gia đình.

NGUYÊN NHÂN 

30% không rõ nguyên nhân

Do mẹ

Bệnh lý mẹ :  cao huyết áp ( do thai hay mãn tính), nhiễm trùng vùng bụng(viêm ruột thừa, viêm đài bể thận, …),  nhiễm trùng huyết, bệnh lý tim phổi thận, nội tiết ( tiểu đường, tuyến giáp), tự miễn. Bệnh lý tử cung như tử cung dị dạng, hở eo tử cung, có vết mổ cũ,…

Tiền căn sanh non, sảy thai, phá thai, thai lưu

Kinh tế xã hội thấp : ảnh hưởng chăm sóc tiền sản, sanh con quá đông, quá gần nhau, làm việc quá sức, thiếu dinh dưỡng, thiếu máu,…

Tuổi mẹ (  quá trẻ < 18 hay lớn tuổi > 40)

Mẹ hút thuốc hay nghiện rượu, mẹ dùng thuốc  Chủng tộc

Do nhau 

Nhau tiền đạo, nhau bong non, thiểu năng nhau

Do thai

Vỡ ối non, thai dị dạng hay bệnh lý, đa thai, đa ối, viêm màng ối

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THỂ BÊN NGOÀI TRẺ SANH NON

Da mỏng, đỏ

Sun vành tai mềm, chưa đàn hồi

Mầm vú chưa rõ, chưa có quầng vú

Nếp nhăn lòng bàn chân chưa đầy đủ

Bộ phận sinh dục ngoài chưa hoàn chỉnh

Trương lực cơ giảm

ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ VÀ CÁC VẤN ĐỀ ĐẶC BIỆT CỦA TRẺ SANH NON

Trẻ sanh non có thể gặp phải các vấn đề của trẻ đủ tháng.

Ngoài ra, trẻ còn gặp phải các vấn đề riêng cần phải  được chú ý đặc biệt do các hệ cơ quan chưa trưởng thành, chưa thích nghi tốt như trẻ đủ tháng, hay do hậu quả của việc điều trị lâu dài

Hô hấp

Xương sườn mềm, cơ liên sườn yếu, lồng ngực dễ biến dạng → SHH do cơ học, mau kiệt sức

Phế quản phế nang chưa trưởng thành 

Thiếu surfactant (do tế bào phổi II tiết): khi thiếu làm tăng sức căng bề mặt, giảm độ nở phổi , làm xẹp phế nang → bệnh màng trong

Trung tâm hô hấp và dẫn truyền hoạt động chưa hoàn chỉnh  → cơn ngưng thở, thở không đều

Các bệnh lý : 

Bệnh màng trong

Cơn ngưng thở

Thiểu sản phổi

Loạn sản phế quản phổi

Viêm phổi 

Xuất huyết phổi

TKMP, TKTT, khí thủng mô kẽ

Tuần hoàn

Trung tâm điều hòa huyết áp , nhịp tim chưa hoàn chỉnh → dễ hạ huyết áp, RL nhịp

Tồn tại tuần hoàn bào thai

Các bệnh lý:

RL huyết áp ( thường hạ HA), RL nhip ( thường chậm nhịp tim kèm ngưng thở)

PDA, các tật tim khác,.

Tiêu hóa

Dạ dày nhỏ, nằm ngang, van tâm vị chưa hoạt động tốt → dễ trào ngược DD_TQ

Men tiêu hóa thiếu, nhu động ruột chưa hoàn chỉnh, tưới máu ruột kém,  → dễ chướng bụng, kém hấp thu, liệt ruột, viêm ruột hoại tử

Gan hoạt động chưa tốt → tổng hợp men và chuyển hóa các chất giảm → kém hấp thu, tăng bilirubin gây vàng da, RL đường huyết Các bệnh lý:  

Trào ngược DD_TQ,  hít sặc

Viêm ruột hoại tử

Kém hấp thu, liệt ruột

Vàng da sớm, nguy cơ vàng da nhân

Dị tật bẩm sinh tiêu  hóa

Thận

Độ lọc cầu thận kém, khả năng điều hòa nước điện giải toan kiềm chưa tốt → rối loạn nước – điện giải, kiềm toan, dễ suy thận

Những giờ đầu dễ bị phù do giữ nước, sau đó thận thải nước nhiều hơn gây giảm thể tích, sụt cân nhanh

Các bệnh lý:

RL ion đồ 

RL toan kiềm 

Tiểu đường do thận

Giữ nước gây phù, hay mất nước

Dễ ngộ độc thuốc, phải điều chỉnh liều lượng thuốc

Thần kinh 

Vỏ não  ít nếp nhăn, khối lượng não ít  → nếu bị tổn thương sẽ có một số lượng lớn tế bào bị ảnh hưởng → di chứng nặng nề

Tính thấm thành mạch và đám rối mạch mạc cao → dễ phù não, xuất huyết não, vàng da nhân

Trung tâm điều hòa dấu hiệu sinh tồn chưa hoàn chỉnh → SHH, suy tuần hoàn, RL thân nhiệt

Các bệnh lý:

Xuất huyết não

Vàng da nhân

Ngạt, di chứng não

Dị tật bẩm sinh não

Huyết học

Đời sống hồng cầu ngắn, sản xuất erythropoietin giảm, hồng cầu thiếu một số men → thiếu máu, tán huyết

Thiếu các yếu tố đông máu do gan sản xuất kém, thiếu vitamin K  →xuất huyết, DIC

Các bệnh lý:

Thiếu máu

Tán huyết

Xuất huyết, DIC

Thiếu vitamin K

Chuyển hóa – Nội tiết 

Dự trữ glycogen thấp → dễ hạ ĐH

Chuyển hóa protid kém → ure máu cao, dễ suy thận

Dự trữ lipid thấp → dễ bị mất nhiệt

Dự trữ vitamin K, E thấp → cần bổ sung

Dự trữ sắt kém vì  mẹ cung cấp chủ yếu vào 2 tháng cuối → phải bổ sung sắt

Dự trữ calci và phospho kém vì  mẹ cung cấp chủ yếu vào 2 tháng cuối → dễ hạ calci máu, phải bổ sung calci

Thiếu hormon thượng thận → đáp ứng shock kém

Miễn dịch

Miễn dịch dịch thể và tế bào đều kém  →  dễ nhiễm trùng, dễ NT nặng như NT huyết

Thân nhiệt 

Trung tâm điều hòa thân nhiệt kém

Lớp mỡ dưới da mỏng, lớp mỡ nâu kém

Dự trữ đường đạm mỡ thấp

→  RL thân nhiệt ( thường hạ thân nhiệt)

Giác quan

ROP ( retinopathy of prematurity): trẻ sanh non bị ngưng tiến trình tạo mạch máu võng mạc →  RL phát triển mạch máu → bong võng mạc → mù

Điếc

Nguyên nhân tử vong chủ yếu ở trẻ sanh non:

Nhiễm trùng (Viêm ruột hoại tử, viêm phổi, NTH,..)

Bệnh màng trong

Dị tật bẩm sinh

Xuất huyết não

Di chứng lâu dài thường gặp ở trẻ sanh non: 

Loạn sản phế quản phổi

ROP, điếc,..

Bại não

Dị tật bẩm sinh

CHĂM  SÓC TRẺ NON THÁNG

TẠI PHÒNG SANH   

Hồi sức sau sanh tốt

Tránh mất nhiệt

Tránh ngạt

Đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng giỏi, thao tác cấp cứu chính xác

Dụng cụ đầy đủ: khăn lau, nón che đầu, giường sưởi, lồng ấp, hút đàm,  nguồn Oxy và canula, bóng và mask, ống và dụng cụ đặt nội khí quản, thuốc cấp cứu, máy đo SpO2, ống nghe.

TẠI PHÒNG SĂN SÓC SƠ SINH

Ổn định thân nhiệt : giữ thân nhiệt từ 36,5-37,5 độ

Phương pháp: lồng ấp, warmer, Kangaroo

Lồng ấp và giường sưởi có gắn các sensor để  đo nhiệt độ, nhịp thở , nhịp tim, độ bão hòa oxygen.

Bảng 2: Đặc điểm lồng ấp và Warmer

	Lồng ấp	Warmer
Chỉ định	Khi có hạ thân nhiệt hay nguy cơ hạ thân nhiệt ( sanh non < 1800g)	Khi có hạ thân nhiệt hay nguy cơ hạ thân nhiệt ( sanh non < 1800g) Bệnh nặng cần nhiều can thiệp
Ưu điểm	Ít gây mất nước không nhận biết hơn Warmer, hàng rào bảo vệ nhiễm trùng, môi trường được làm ẩm	Dễ tiếp cận trẻ để can thiệp và chăm sóc Đạt được nhiệt độ mong muốn nhanh hơn
Hạn chế	Tiếp cận và chăm sóc khó khăn, nếu vệ sinh không tốt sẽ là nguồn nhiễm khuẩn.	Nước mất không nhận biết nhiều

Kangaroo: mẹ ủ ấm cho con với túi ủ con trước ngực, da mẹ sát với da của con

Điều chỉnh nhiệt độ, nhịp thở

Tránh trào ngược

Phát hiện sớm bất thường để xử lý kịp

Mẹ an tâm theo dõi, cho bú và chăm sóc trẻ

Giảm nhiễm trùng bệnh viện, giảm quá tải khoa sơ sinh, giảm thời gian nằm BV 

Hỗ trợ hô hấp

Bệnh màng trong: NCPAP hay giúp thở, surfactant

Cơn ngừng thở: NCPAP hay giúp thở, caffein hay theophyline

Điều chỉnh  nước- điện giải, kiềm toan

Nuôi ăn: cung cấp năng lượng – chú ý VRHT, Trào ngược DD- TQ

Trẻ <1500g: nuôi ăn TM vài ngày đầu sau sanh

Trẻ < 32 -34 tuần: qua ống sond dạ dày vì sự phối hợp bú- nuốt chưa tốt

Bổ sung sắt, đa sinh tố và khoáng chất

Cho trẻ ăn từng chút một, chia nhiều cữ trong ngày

Điều trị chống trào ngược nếu có

Vàng da: chiếu đèn dự phòng cho trẻ < 1000g

Nhiễm trùng: nguy cơ cao → kháng sinh kịp thời

Thiếu máu: truyền máu khi Hct < 30%

Tầm soát các bệnh lý khác: tim bẩm sinh ( PDA,..), ROP, bất thường thần kinh và giác quan,…

THEO DÕI LÂU DÀI

Khám thị lực: phát hiện ROP

CNLS < 2000g hay tuổi thai <32-33 tuần

Thời điểm: lúc 4 tuần tuổi

Điều trị: laser quang đông

Khám thính lực: trước 6 tháng 

Khám thần kinh: theo dõi CN, CC, VĐ.  Tập VLTL và tái khám mỗi 1 – 3 tháng. Phát hiện các di chứng não để tập phục hồi chức năng và có chế độ chăm sóc giáo dục đặc biệt.

Hiện nay, khoảng 80% trẻ sanh non < 1500g được nuôi sống được, nhưng trong đó có khoảng 10-20% bại não và 20-50% châm phát triển tâm thần vận động.

Chủng ngừa: 

Không tiêm BCG  khi trẻ < 2,5kg hay < 33 tuần tuổi chỉnh. Tiêm khi trẻ > 2.5- 3kg

Tiêm VGSV B khi trẻ > 2kg.

Nên tiêm ngừa cúm và phế cầu cho trẻ sanh non.

Các mũi tiêm còn lại tương tự như trẻ đủ tháng.

Dinh dưỡng: tiếp tục sữa mẹ, có thể thêm chất bỗ trợ sữa mẹ. Nếu bú sữa công thức, chọn loại dùng cho trẻ sanh non nhẹ cân đến khi được 3-5 kg.

PHÒNG BỆNH

Chăm sóc tiền sản đầy đủ: 

Mẹ có chế độ dinh dưỡng tốt, không uống rượu, hút thuốc, làm việc nhẹ nhàng, tránh stress,..

Điều trị các  bệnh lý của mẹ nếu có: nhiễm trùng tiểu, viêm âm đạo và cổ tử cung, cao huyết áp, hở eo tử cung, …

Thai phụ có nguy cơ cao sanh non cần được chăm sóc đặc biệt: theo dõi, thăm khám hàng tuần để điều trị kịp thời.

Liệu pháp Corticoid cho mẹ để hạn chế bệnh màng trong ở trẻ sanh non

Giảm thiểu các biến chứng, di chứng cho trẻ sanh non bằng việc điều trị tích cực ngay sau sanh và theo dõi phục hồi chức năng lâu dài