Bài giảng nhi khoa: hội chứng co giật

Bài giảng nhi khoa: hội chứng co giật

ThS. BS. Ngô Văn Bách

GIỚI THIỆU

Co giật là một rối loạn thần kinh thường gặp ở trẻ em, tần suất 3 – 5%. Là cấp cứu thần kinh thường gặp ở trẻ em, do nhiều nguyên nhân và có ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương, có thể gây thiếu oxy não, tử vong. Co giật thường xảy ra ở trẻ dưới 3 tuổi và không phân biệt giới tính.

Co giật không phải là một bệnh mà là triệu chứng thần kinh do nhiều nguyên nhân gây nên. Co giật có thể chia ra làm 2 nhóm là co giật triệu chứng cấp tính (acute symptomatic seizure) hay còn gọi là co giật có nguyên nhân thúc đẩy (provoked) và co giật không có nguyên nhân thúc đẩy (unprovoked).

Trong tiếng Anh thường dùng một số thuật ngữ sau:

Seizure là một triệu chứng phức tạp biểu hiện một sự rối loạn chức năng não kịch phát không chủ ý gây ra do có một hoạt động quá mức, bất thường và đồng thời của một nhóm nhiều hoặc ít các neurone.

Convulsion (convulsive seizure) là một hay một chuỗi co cơ không tự ý của các cơ vân.

Epilepsy là các đợt seizure tái phát không liên quan đến sốt và các bệnh não khác. 

CƠ CHẾ GÂY CO GIẬT 

Mặc dù cơ chế chính xác chưa biết nhưng người ta biết rằng có nhiều yếu tố sinh lý góp phần vào cơ chế co giật. Mặc dù vậy, người ta biết rằng để bắt đầu co giật phải có một nhóm neuron thần kinh có khả năng phóng điện đột ngột và một hệ thống ức chế GABA. Điều này xảy ra được là do sự bất thường màng tế bào thần kinh, vai trò của các kênh Na, K, Ca, Cl hay bơm Na-K hoặc mất cân bằng ion trong và ngoài tế bào. Co giật có thể do mất cân bằng chất dẫn truyền thần kinh. Chẳng hạn tăng các chất dẫn truyền thần kinh hưng phấn (glutamate) làm tăng khử cực hậu synapse, tăng dòng ion (+) vào trong tế bào. Chẳng hạn giảm chất dẫn truyền thần kinh ức chế (GABA) làm giảm điện thế ức chế sau synapse.

Người ta còn biết rằng co giật có thể xuất phát từ các vùng neuron chết vì từ các vùng này của não sẽ tạo thuận lợi cho sự phát triển nhiều synapse tăng kích thích mà chính nó có thể gây ra co giật.

  

 

NGUYÊN NHÂN GÂY CO GIẬT

Co giật có nguyên nhân thúc đẩy:

Có sốt:

Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: viêm não, viêm màng não, sốt rét thể não, áp-xe não.

Co giật trong lỵ, viêm dạ dày ruột.

Khác: sốt co giật trong các bệnh nhiễm trùng như viêm tai giữa, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng hô hấp trên.

Không sốt:

Nguyên nhân tại hệ thần kinh trung ương:

Chấn thương sọ não.

Xuất huyết não-màng não: thiếu vitamin K, rối loạn đông máu, vỡ dị dạng mạch máu não.

Thiếu oxy não.

U não.

Nguyên nhân ngoài hệ thần kinh trung ương:

Rối loạn chuyển hóa: tăng hay hạ đường huyết, thiếu vitamin B1, B6.

Rối loạn điện giải: tăng hay giảm Na+, giảm Ca++, giảm Mg++ máu.

Ngộ độc: phosphore hữa cơ, thuốc diệt chuột, kháng histamin.

Tăng huyết áp.

Co giật không có nguyên nhân thúc đẩy: Cơn co giật tái phát và không có nguyên nhân thúc đẩy thì có thể hướng đến nguyên nhân co giật là do động kinh.

THỂ LÂM SÀNG

Sốt co giật

Định nghĩa Cơn co giật thường xảy ra ở trẻ có độ tuổi từ 6 tháng đến 60 tháng với nhiệt độ ≥ 38^oC mà không phải do nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương hoặc bất kỳ một sự rối loạn chuyển hóa. Những cơn co giật này thường dự hậu tốt.

Phân loại: có 2 loại

Sốt co giật đơn giản

Co giật kèm gồng toàn thân

Thời gian co giật ≤ 15 phút

Không tái phát trong 24 giờ

Sốt co giật phức tạp

Co giật thường khu trú

Thời gian co giật > 15 phút

Và hoặc tái phát trong vòng 24 giờ 

Động kinh

Động kinh là tình trạng bất thường của chức năng não bộ

Cơn động kinh thường xảy ra cấp tính, đột ngột, nhất thời, đa dạng và có liên quan đến chức năng vùng não phóng điện bất thường với nhiều biểu hiện lâm sàng về vận động, cảm giác, biến đổi ý thức, hành vi tâm thần, triệu chứng tự động, giác quan.

Bệnh động kinh là tình trạng có nhiều cơn động kinh, ít nhất là hai cơn, biểu hiện một bệnh não mạn tính, có thể tiến triển hoặc không, thường có tính định hình và xu hướng có chu kỳ. 

Trung bình 30% bệnh nhân có cơn giật đầu tiên  mà không có sốt sau này dễ bị động kinh.  

30% trẻ em có sốt co giật lần đầu tiên sẽ tái phát và một số nhỏ của chúng có cơn sốt co giật tái phát nhiều lần. Khoảng 2 -10% trẻ co giật do sốt có động kinh sau này, các yếu tố nguy cơ sốt co giật tiến tiến triển sang động kinh bao gồm: 

Bất thường về sự phát triển tâm thần kinh

Cơn co giật do sốt dạng phức tạp

Tiền sử gia đình có người bị động kinh

Sốt dưới 1 giờ  mà đã xảy ra co giật  

Người ta chia động kinh làm 4 loại. 

Động kinh khu trú: đặc trưng bởi các triệu chứng vận động hay cảm giác và bao gồm các cử động xoay đầu, xoay mắt một bên, các cử động run giật (clonic) một bên bắt đầu ở mặt hay chi hay rối loạn cảm giác như dị cảm hay đau khu trú. Động kinh khu trú ở người lớn có giá trị chẩn đoán tổn thương khu trú nhưng ở trẻ em thì không có giá trị chẩn đoán như vậy. 

Động kinh vận động: có thể lan tỏa hay khu trú hay cơn tăng trương lực kèm run giật (tonic-clonic) 

Động kinh thể tăng trương lực: gia tăng trương lực hay cứng và ngược lại thì động kinh giảm trương lực bởi mềm nhẽo hay mất cử động trong cơn co giật.

Động kinh run giật: bao gồm co cơ theo nhịp rồi thư giãn.

Co giật ở trẻ sơ sinh

Co giật ở trẻ sơ sinh biểu hiện rất đa dạng, đôi khi kín đáo, dễ bỏ sót. Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng như cử động bất thường ở mặt, miệng, lưỡi như mút, chu miệng, nhai…Rối loạn thần kinh thực vật như thay đổi nhịp tim, huyết áp… Có sự thay đổi trương lực cơ của thân và chi như co giật toàn thân hay khu trú, gồng cứng kiểu mất vỏ hay mất não hay giảm trương lực cơ toàn thân…

CHẨN ĐOÁN

Khai thác bệnh sử

Hỏi về cơn co giật:

Cơn giật lần đầu tiên hay đã nhiều lần.

Kiểu giật: cơn co cứng-co giật, cơn co cứng, cơn giật cơ.

Có mất ý thức không: có nhận biết xung quanh và làm theo yêu cầu trong cơn không, sau cơn có nhớ được sự kiện trong cơn không.

Có rối loạn tri giác sau cơn giật không.

Vị trí: cục bộ, một bên, hai bên hay toàn thể.

Thời gian: kéo dài bao lâu.

Số lần co giật trong đợt bệnh này.

Nếu nghi ngờ động kinh khai thác thêm về cơn co giật như sau:

Hỏi về dấu hiệu tiền triệu: khó chịu vùng thượng vị, cảm giác lo sợ, đau.

Cơn xảy ra khi nào: đang thức hay đang ngủ, thời gian trong ngày.

Có rối loạn hệ tự chủ: chảy nước bọt, vã mồ hôi, tiêu tiểu trong cơn…

Biểu hiện sau cơn: rối loạn tri giác, ngủ lịm, tỉnh táo giữa các cơn, nhức đầu, yếu liệt, mất ngôn ngữ.

Có bị chấn thương do cơn co giật gây ra không.

Có yếu tố kích thích hay thúc đẩy không.

Có thể nhờ cha mẹ bé mô tả lại cơn co giật.

Tìm hiểu về các yếu tố liên quan đến nguyên nhân thúc đẩy:

Sốt, ói mửa, nhức đầu.

Chấn thương đầu.

Tiêu chảy, tiêu đàm máu.

Dấu yếu liệt.

Nếu đang điều trị động kinh thì hỏi trẻ có bỏ cữ thuốc không, có dùng thuốc gì kèm không…

Khả năng bị ngộ độc: thuốc, hóa chất, phân bón, thuốc diệt chuột…

Tiền sử:

Cơn giật đầu tiên hay đã nhiều lần.

Tiền căn sản khoa. Tiền căn co giật do sốt. Tiền căn chấn thương

Bệnh lý thần kinh trước: bại não, chậm phát triển tâm thần vận động, bệnh chuyển hóa.

Thuốc dùng trước đây: có đang dùng thuốc động kinh không và đáp ứng của trẻ với thuốc.

Tiền căn gia đình có liên quan đến co giật hay bệnh lý khác.

Khám lâm sàng: 

Đánh giá tri giác: tỉnh táo hay lừ đừ, li bì, lơ mơ, hốt hoảng, nói sảng, hôn mê.

Đánh giá sinh hiệu: thân nhiệt, mạch, huyết áp, nhịp thở.

Tìm các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân:

Dấu màng não: cổ gượng, dấu Brudzinski, thóp phồng.

Dấu gợi ý xuất huyết: thiếu máu ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi.

Dấu thần kinh định vị: liệt thần kinh nội sọ, yếu liệt chi.

Dấu chấn thương: bầm máu, rách da đầu.

Khám da: mảng cà phê sữa, bướu máu…

Khám đáy mắt: dấu phù gai, xuất huyết, viêm màng mạch võng mạc, 

Để ý mùi hôi toát ra từ người hoặc hơi thở của bệnh nhi.

Khám tổng quát và khám thần kinh.

Cận lâm sàng

Đường huyết, chức năng thận, gan.

Ion đồ: tăng hay giảm Na⁺ máu, giảm Ca⁺⁺ hay Mg⁺⁺ máu.

Công thức máu , CRP  khi nghi ngờ nhiễm trùng.

Cấy máu, cấy phân, cấy nước tiểu.

Ký sinh trùng sốt rét, huyết thanh chẩn đoán tác nhân khi nghi ngờ viêm não.

Lấy mẫu dịch dạ dày, máu khi nghi ngờ ngộ độc.

Chọc dò dịch não tủy: Chỉ định chọc dò tủy sống khi có các vấn đề sau: nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, trẻ nhỏ hơn 1 tuổi, trẻ trên 5 tuổi có cơn giật đầu tiên, trẻ trên 6 hay 7 tuổi có tiền căn sốt cao co giật, trẻ không tỉnh sau 30 phút co giật và chưa cho thuốc an thần.

Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm não xuyên thóp ở trẻ nhỏ, CT scanner não nếu nghi ngờ tụ máu, u não, áp xe não mà không làm được siêu âm xuyên thóp. MRI cản từ khi nghi ngờ động kinh, bệnh lý chất trắng, viêm mạch máu não, dị dạng mạch máu não, nhồi máu não nhỏ và sâu.

Điện não đồ: khi nghi ngờ động kinh.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Hỗ trợ hô hấp

Cắt cơn co giật

Điều trị nguyên nhân

Điều trị ban đầu

Hỗ trợ hô hấp

Đặt bệnh nhân nằm nghiêng, đầu ngửa

Đặt cây đè lưỡi có quấn gạc (nếu đang giật)

Hút đàm

Cho thở oxygen để đạt Sa0₂  92 -96%.

Đặt nội khí quản giúp thở nếu thất bại với oxygen hay có cơn ngưng thở.

Cắt cơn co giật

Cắt cơn co giật: (guideline 2010 của Hiệp hội thần kinh Châu Âu- EFNS)

Bước 1: 

Nếu chưa có đường tĩnh mạch dùng: Diazepam (Seduxen) (level A)

Bơm hậu môn: liều 0,5mg/kg, tối đa ở trẻ < 5 tuổi: 5 mg, > 5tuổi: 10 mg.

Tiêm bắp: 0,2- 0,3 mg/kg/liều (kém hiệu quả).

Nếu có đường tĩnh mạch dùng: Lorazepam liều 0,1 mg/kg TM (level A) Hoặc không có Lorazepam thì dùng Diazepam (Seduxen): Tiêm mạch chậm 0,2- 0,3 mg/kg/liều pha loãng TMC. 

Trẻ sơ sinh ưu tiên chọn Phenobarbital: 15-20 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút, nếu sau 30 phút vẫn còn co giật có thể lặp lại liều thứ hai 10 mg/kg.

Bước 2: Sau 5-10 phút nếu không hiệu quả, lặp lại liều Lorazepam hoặc Diazepam lần thứ 2, tối đa 3 liều. (level B)

Bước 3: cơn co giật còn tiếp tục hoặc tái phát: 

Phenytoin (level A)

Liều tấn công: 15-20 mg/kg TMC trong vòng 30 phút, qua bơm tiêm tự động, pha trong Natri Chlorua 0,9%, nồng độ tối đa 10 mg/ml. Theo dõi biến chứng loạn nhịp tim và tụt huyết áp. 

Liều duy trì: 3-5 mg/kg/ngày, chia làm  2 lần. Hoặc: 

Phenobarbital (Good Practice Points: GPP (level D)) 

Liều tấn công: 15-20 mg/kg TMC trong vòng 15-30 phút, qua bơm tiêm tự động.

Liều duy trì: 3-5 mg/kg/ngày, chia làm  2 lần.

Lưu ý: nguy cơ ngưng thở sẽ gia tăng khi phối hợp Diazepam và Phenobarbital. Hoặc:

Midazolam (Hypnovel) (GPP): Liều tấn công: 0,2 mg/kg/lần, Sau đó   duy trì 0,1 mg/kg/giờ, có thể tăng dần 0,05mg/kg/giờ mỗi 15 phút để có đáp ứng (tối đa 2mg/kg/giờ).

Bước 4: Khi thất bại với các bước trên, tiến hành gây mê bằng Thiopental (Penthotal). Phải có dụng cụ giúp thở và có đủ phương tiện theo dõi sát sinh hiệu. Nếu suy hô hấp sẽ đặt nội khí quản giúp thở ngay.

Thiopental (GPP): liều tấn công 5 mg/kg tiêm mạch chậm qua bơm tiêm, sau đó duy trì TTM 1mg/kg/giờ qua bơm tiêm, tăng dần 1mg/kg/giờ mỗi 30 phút đến khi kiểm soát cơn giật, tối đa 6mg/kg/giờ.

Khi thất bại với Thiopental: bệnh nhi phải được đặt nội khí quản giúp thở và sử dụng Vécuronium 0,1 – 0,2 mg/kg/liều tiêm mạch chậm. (GPP)

Midazolam đường xoang miệng cắt cơn co giật hiệu quả hơn so với Diazepam đường tĩnh mạch/hậu môn

Mức độ chứng cớ 1 (Midazolam versus Diazepam for the treatment of status epilepticus in children and young adults: meta-analysis (Acad Emerge Med 2010 17 (6) 575)

Điều trị nguyên nhân

Nếu co giật do sốt cao

Trẻ đang co giật phải đặt ở tư thế dễ chịu, thoải mái để cho đường hô hấp thông thoáng, tránh những tư thế bất thường.

Cởi hết quần áo

Theo dõi nhiệt độ ở nách, trán hay ở tai

Đắp khăn ấm lên hai nách, hai bẹn. Khăn thứ năm lau ở trán. Thường xuyên thay đổi khăn để việc giải nhiệt được nhanh hơn.

Hạ nhiệt bằng thuốc như paracetamol ( 10-15mg/kg/lần/tọa dươc, có thể lặp lại sau 4 giờ)

Hạ đường huyết

Trẻ lớn: dextrose30% 2ml/kg TM

Trẻ sơ sinh: dextrose 10% 2ml/kg TM

Sau đó duy trì bằng dextrose 10% TM

Hạ natri máu 

Natriclorua3%: 6- 10ml/kg TTM trong 1 giờ

Xử trí ngoại khoa 

Nếu chấn thương đầu, xuất huyết não, u não.

Lời khuyên cho cha mẹ khi bé bị sốt

Nên có sẵn cây thủy lấy nhiệt độ ở nhà.

Cặp thủy phải chờ từ 3 -5 phút mới lấy ra

Nếu đặt thủy ở nách, phải giữ nách cho thật khô trước khi cặp.

Khi bé sốt phải lau mát ngay với nước có sẵn, tốt nhất là nước ấm.

Cho bé uống thuốc hạ nhiệt hay đặt hậu môn

Không nên dùng cồn 90^o hay nước đá để lau mát

Cần cho trẻ khám bác sĩ ngay khi sốt hay sốt mà không hạ nhiệt được.

Cần cho trẻ nhập viện ngay nếu trẻ dưới 3 tháng tuổi, mê sảng, co giật, khóc không dỗ được. 

Lời khuyên cho cha mẹ khi bé bị sốt co giật tại nhà 

Giữ bình tĩnh không nên hốt hoảng la khóc

Nhanh chóng đặt đũa hay muỗng có quấn gạc hay khăn giữa hai hàm răng bé song song lau mát.

Không được nhỏ bất kỳ chất gì vào miệng bé vì dễ gây sặc 

Ghi nhận kiểu giật của bé, thời gian co giật, một bên tay chân hay toàn thân.

Hạ sốt bằng thuốc tọa dược cho bé

Nhanh chóng đưa trẻ đến cơ sở y tế 

TÓM TẮT

Co giật rất thường gặp ở trẻ em nhỏ tuổi. Khi co giật xảy ra sẽ làm cho bố mẹ và gia đình trẻ rất lo lắng. Đôi khi đứng trước tình huống co giật ngay đêm trực cũng làm cho nhân viên y tế bối rối. Co giật ở trẻ em do nhiều nguyên nguyên nhân gây ra. Xác định được nguyên nhân co giật, xử trí đúng tình huống co giật đồng thời nhân viên còn phải biết tuyên truyền hướng dẫn cho người nhà bệnh nhân cách phòng ngừa và xử trí co giật tại nhà.

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ CO GIẬT Ở BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bạch Văn Cam (2013). “Co giật”. Phác đồ điều trị nhi khoa, Bệnh viện nhi đồng 1, Nhà xuất bản Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tái bản lần thứ 8, tr: 69 – 73. 

Bonnie Bunch (2003). “Seizures”. Clinical manual of Emergency Pediatrics. McGrawHill, 4^th edition, pp: 470 – 476.

March. Gorelick (2000). “Seizures”.  Textbook of Pediatric Emergency. 4^th edition, pp: 701 – 708. 

Michael C.Plewa (2000). “Seizures and Status Epilepticus in Children”. Emergency Medicine. McGraw-Hill, 5^th edition, pp: 384 – 389.

Mohamad A.Mikati, Abeer J. Hani (2016). “Seizures in Childhood”. Nelson textbook of pediatrics. Elsevier, 20^th edition, pp. 2823-2857.

Phạm Thị Thu Hồng (2013), “ Co giật ở trẻ em”, Phác đồ điều trị nhi khoa, Bệnh viện nhi đồng 2. Nhà xuất bản Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tái bản lần thứ tư, tr: 21-27.

Phạm Lê An (2004). “Hội chứng co giật”. Nhi khoa chương trình đại học. Nhà xuất bản y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 1, tr : 358-376 

Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Trần Diệp Tuấn (2006), “Co giật trẻ em”. Nhi khoa chương trình đại học. Nhà xuất bản y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 1, tr: 398-411. 9. Võ Công Đồng (1997) “Sốt cao co giật”, Nhi khoa sau đại học, Nhà xuất bản y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 3, tr: 735-741