Quy trình thông khí nhân tạo xâm nhập phương thức hỗ trợ áp lực (PSV)

Quy trình thông khí nhân tạo xâm nhập phương thức hỗ trợ áp lực (PSV)

ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG

PSV là phương thức hỗ trợ áp lực. Trong phương thức thở này bệnh nhân tự thở, tần số thở , vte là do bệnh nhân quyết đinh, chế độ thở này làm giảm công thở của bệnh nhân và hỗ trợ 1 phần trong qua trình thở tự nhiên của bệnh nhân.

CHỈ ĐỊNH

Chỉ định chủ yếu của phương thức PSV là cai thở máy

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bệnh nhân ngừng thở , ngừng tim

Bệnh nhân không có khả năng tự thở (như bệnh lý thần kinh cơ nặng...)

Chưa đủ tiêu chuẩn cai thở máy

CHUẨN BỊ

Nhân viên y tế:

Bác sỹ và điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.

Phương tiện: 

Máy thở có phương thức thở PSV và có bộ phận trigger, đã được khử khuẩn.

Dụng cụ tiêu hao: bộ đường dẫn khí máy thở bằng chất dẻo (dây máy thở) vô khuẩn, ống thông hút đờm thông thường (dùng 1 lần), ống thông hút đờm kín (thay hàng ngày).

Hệ thống oxy (oxy tường hoặc bình oxy có van giảm áp).

Hệ thống khí nén (hoặc máy nén khí, dùng cho các máy thở  vận hành bằng khí nén)

Hệ thống hút (hoặc máy hút).

Bộ đo NIF, Vt

Máy theo dõi liên tục: điện tim, mạch, huyết áp, SpO₂.

Máy xét nghiệm khí máu

Máy chụp Xquang tại giường

Bóng ambu kèm theo mặt nạ, bộ dụng cụ thở oxy (oxymeter, bình làm ẩm oxy, ống dẫn oxy, gọng kính oxy, mặt nạ oxy)

Bộ mở màng phổi cấp cứu, hệ thống hút khí áp lực thấp, bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn.

Bệnh nhân:

Giải thích cho bệnh nhân (nếu bệnh nhân tỉnh) sự cần thiết của cai thở máy

Làm xét nghiệm khí trong máu. Đo huyết áp, lấy mạch, nhịp thở, SpO₂ trước khi chuyển phương thức PSV. Đặt máy theo dõi liên tục. 

Hồ sơ bệnh án:

Ghi chép đầy đủ các thông số cần theo dõi. Kiểm tra lại kết quả các xét nghiệm.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Ghi lại đầy đủ  các thông số của phương thức thở máy đang được thực hiện trước khi chuyển sang PSV.

Đặt các thông số máy thở ban đầu:

FiO₂ đặt bằng với FiO₂ thở trước đó của BN

PS (áp lực hỗ trợ) 14-16 cmH₂O (hoặc bằng áp lực đỉnh đường thở của bệnh nhân trước khi cai thở máy - PEEP)

PEEP 5 cmH₂O 

Áp lực đỉnh  = PS + PEEP

Đặt các mức giới hạn báo động

Đặt các giới hạn báo động, mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể của mỗi bệnh nhân.

Cài đặt chế độ quay lại phương thức thở kiểm soát (back up) tùy tình trạng bệnh lý cụ thể của bệnh nhân.

Tiến hành cho bệnh nhân thở máy

Theo dõi SpO₂, mạch, huyết áp, nhịp thở, vte. Làm xét nghiệm khí trong máu sau 30 phút đến 60 phút thở máy.

Mục tiêu cần đạt được:

SpO₂ > 92%, PaO₂ > 60 mmHg

PaCO₂, pH bình thường hoặc ở mức chấp nhận được (khi thông khí chấp nhận tăng CO₂ ở bệnh nhân ARDS, hen phế quản, COPD). 

Nhịp thở  ≤ 30 lần/phút

Điều chỉnh thông số máy thở

PaO₂ giảm

Tăng FiO₂ mỗi 10% để đạt SpO₂ > 92%.

Tăng PS mỗi lần 2cmH₂O, có thể tăng PS đến 18cmH₂O 

PaO₂ tăng

Giảm FiO₂ mỗi 10% để đạt SpO₂ > 92%

PaCO₂ tăng (pH <7,3)   

Tăng PS mỗi lần 2cmH₂O, có thể tăng PS đến 18 cmH₂O 

PaCO₂ giảm (pH>7,45)

Giảm PS mỗi lần 2cmH₂O.

Nhịp thở > 30 lần/phút (loại trừ nguyên nhân tắc đờm, co thắt...) tăng PS mỗi lần 2cmH₂O, PS có thể tăng đến 18cmH₂O.

Khi PS 5-8  cmH₂O và tình trạng bệnh nhân tốt có thể xem xét làm thử nghiệm CPAP (xem quy trình thử nghiệm CPAP) để quyết định bỏ máy thở cho bệnh nhân.

THEO DÕI

Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.

Tình trạng chống máy: xem bệnh nhân có hợp tác với máy thở không. Nếu bệnh nhân  không hợp tác giải thích động viên hướng dẫn cho bệnh nhân hợp tác với máy thở. Trong trường hợp thất bại, oxy hóa máu bệnh nhân không cải thiện, bệnh nhân thở nhanh > 30 lần/phút. Chuyển thở phương thức kiểm soát.

Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO₂ , ý thức: thường xuyên.

Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng bệnh nhân, làm cấp  cứu khi có diễn biến bất thường.

Đo NIF, Vt hàng ngày.

X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.

TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Ý thức: cần theo dõi ý thức xem bệnh nhân có tỉnh  không ( hôn mê : nguyên nhân toan hô hấp, suy hô hấp tiến triển nặng lên...), nếu bệnh nhân hôn mê kiểm tra lại khí máu xem có toan hô hấp không và chuyển lại phương thức thở kiểm soát.

Nhịp thở: nếu nhịp thở > 30 lần/phút, tăng PS. Nếu PS tối đa mà bệnh nhân vẫn thở nhanh (đã lại trừ nguyên nhân như tắc đờm, co thắt phế quản...) chuyển thở lại phương thức thở kiểm soát.

Tụt huyết áp

Theo dõi huyết áp.

Xử trí khi có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.

Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):

Biểu hiện: bệnh nhân chống máy, SpO₂ tụt, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi 

Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu.

Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn. 

Loét/xuất huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton.