PulmCrit – Awake Proning for COVID-19

PulmCrit – Awake Proning for COVID-19

May 5, 2020 by Josh Farkas https://emcrit.org/pulmcrit/awake-prone-covid/?fbclid=IwAR3jOozTqTvLnOqKWDXc_PVCVbBdVj_c249rIYSGHxDro-vegmz7ykF-96c

Dịch bài: BS. Đặng Thanh Tuấn

Gần đây, nhiều người trên twitter đã tham gia  vào một cuộc tranh luận dữ dội về cách thông khí cho bệnh nhân bị COVID-19. Có phải là ARDS hay không? PEEP cao hay PEEP thấp? Là một BS hồi sức, những vấn đề này gần và thân thuộc với trái tim tôi. Tuy nhiên, sự thật là các phương pháp khiêm tốn để giữ cho bệnh nhân tránh thông khí xâm lấn hoàn toàn có lẽ quan trọng hơn. Một trong những kỹ thuật như vậy là nằm sấp  tỉnh  táo (awake proning).

Bối cảnh - Cơ sở bằng chứng cho việc nằm sấp tỉnh táo của bệnh nhân không bị COVID

Scaravilli V et al 2015: Tư thế nằm sấp cải thiện oxygen hóa ở bệnh nhân thở tự nhiên không đặt nội khí quản bị suy hô hấp cấp tính do thiếu oxy: Một nghiên cứu hồi cứu

Đây là loạt trường hợp hồi cứu mô tả 15 bệnh nhân không được đặt nội khí quản bị suy hô hấp do thiếu oxy đã trải qua quá trình nằm sấp.1 Nói chung, hầu hết bệnh nhân bị viêm phổi (13/15), bị suy giảm miễn dịch (8/15), không bao giờ phải đặt nội khí quản (13 /) 15), và sống sót (12/15). Nằm sấp được thực hiện 43 lần, trung bình hai lần cho mỗi bệnh nhân. Oxy thường được cung cấp với mặt nạ mặt, mặt nạ BiPAP hoặc mũ bảo hiểm CPAP. Nằm sấp được thực hiện trong thời gian trung bình là 3 giờ và tối đa là 8 giờ.

Trong 18 đợt nằm sấp, bệnh nhân được duy trì cùng mức hỗ trợ hô hấp trong toàn bộ quy trình. Nằm sấp cải thiện oxygen hóa, nhưng lợi ích này chỉ là nhất thời (hình trên). Không có lợi ích kéo dài trong oxygen hóa cho thấy rằng nằm sấp trong vài giờ với quay trở lại nằm ngửa có thể không đủ để dẫn đến việc huy động mô phổi ổn định (tương tự như bệnh nhân được đặt nội khí quản, nên kéo dài ~ 16 giờ cho hiệu quả tối ưu).

Nằm sấp không có ảnh hưởng đến PaCO₂, pH, nhịp thở hoặc huyết động. Hai đợt nằm sấp bị gián đoạn do bệnh nhân không dung nạp, nhưng nếu không thì không có biến chứng nào được ghi nhận.

Hạn chế chính của nghiên cứu này liên quan đến 15 bệnh nhân trong khoảng thời gian từ 2009- 2015. Nó có khả năng là nhóm bệnh nhân này đã được lựa chọn cao, gây khó khăn cho việc diễn giải tỷ lệ thành công cao trong bối cảnh lâm sàng.

Cơ sở bằng chứng cho việc nằm sấp tỉnh táo bệnh nhân COVID

Sun et al. Tỷ lệ tử vong COVID-19 thấp hơn bằng cách nhận biết và can thiệp sớm: kinh nghiệm từ tỉnh Giang Tô (xem hình trang sau)

Đây có thể là bài báo đầu tiên nhận ra giá trị của việc nằm sấp tỉnh táo ở bệnh nhân COVID-19 như một phương pháp để ngăn ngừa sự xẹp phế nang.2 Các tác giả này đã mô tả một chiến lược điều trị được sử dụng ở trung tâm của họ có tương quan với tỷ lệ đặt nội khí quản và tử vong thấp hơn đáng kể so với quan sát ở những địa điểm khác. Chiến lược của họ liên quan đến can thiệp sớm và nằm sấp tỉnh táo với ống thông mũi lưu lượng cao hoặc thông khí cơ học không xâm lấn, để ngăn chặn sự xẹp của phế nang.

Caputo et al. Tự nằm sấp sớm ở những bệnh nhân tỉnh táo, không đặt nội khí quản tại khoa cấp cứu: Một trải nghiệm một khoa Cấp cứu duy nhất trong đại dịch COVID-19

Đây là loạt trường hợp mô tả 50 bệnh nhân COVID-19 nhập viện tại khoa cấp cứu của Bệnh viện Lincoln với độ bão hòa oxy < 90% trong khi thở oxy qua ống thông mũi hoặc mặt nạ oxy không thở lại.3 Độ bão hòa oxy trung bình mặc dù đang thở oxy với các thiết bị truyền thống này là 84%.

Ở nhiều trung tâm y tế, tất cả những bệnh nhân này sẽ được đặt nội khí quản. Cụ thể, nhiều trung tâm đã sử dụng chiến lược đặt nội khí quản sớm, bao gồm đặt nội khí quản cho bất kỳ bệnh nhân nào độ bão hòa không đáp ứng tốt với ống thông mũi lưu lượng thấp (chiến lược sai lầm mà IBCC đã cảnh báo trước khi bắt đầu chương đầu tiên của chúng tôi vào đầu tháng 3).4

Thay vào đó, bệnh nhân được nằm sấp tỉnh táo. Trong vòng năm phút, độ bão hòa oxy trung bình tăng mười điểm đến 94%. Mặc dù có những cải thiện này, 18 bệnh nhân (36%) dù sao cũng phải đặt nội khí quản (13 trong vòng 24 giờ đầu tiên, 3 trong vòng 24-48 giờ và 2 sau 72 giờ). Hầu hết các bệnh nhân dường như đã được điều trị bằng chiến lược xoay chuyển vị trí liên tục (ví dụ: 30- 120 phút ở tư thế nằm sấp, sau đó là tư thế nằm nghiêng bên trái, tư thế nằm nghiêng bên phải và tư thế ngồi thẳng đứng).

Đây là một câu chuyện thành công nổi bật. 64% bệnh nhân được cải thiện và tránh đặt nội khí quản. Để chúng tôi cung cấp một chút bối cảnh:

BiPAP làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản trong đợt cấp của COPD với cùng một số lượng (65%).5 Trong trường hợp BiPAP cho COPD, tỷ lệ đặt nội khí quản giảm 65% này tương quan với giảm 46% tỷ lệ tử vong. Vì vậy, việc giảm 64% tỷ lệ đặt nội khí quản là một lợi ích rất lớn có khả năng tương quan với tỷ lệ tử vong được cải thiện.

Nằm sấp tỉnh táo đang được thực hiện tại các bệnh viện thành phố New York trong khi bị căng thẳng rất lớn. Điều này chứng tỏ rằng kỹ thuật này khá đơn giản để thực hiện và có thể đạt được trong các trường hợp cực kỳ khó khăn.

Ống thông mũi lưu lượng cao đã không có sẵn trong nghiên cứu này (do sự gia tăng lớn của bệnh nhân). Chiến lược nằm sấp tỉnh táo cộng với ống thông mũi lưu lượng cao có thể có thể đạt được tỷ lệ thành công cao hơn trong tương lai, khi có nhiều nguồn lực hơn.6

Nghiên cứu này rõ ràng không phải là một RCT, nhưng nó dường như đại diện cho một mô tả thực tế về việc áp dụng một biện pháp can thiệp trong đại dịch. Do bệnh nhân ban đầu đáp ứng các tiêu chí đặt nội khí quản sớm cho đặt nội khí quản, nên bệnh nhân có hiệu quả như là nhóm kiểm soát của chính họ.

Bên cạnh những lợi ích, nguy cơ và chi phí là gì? Chi phí cho việc nằm sấp tỉnh táo là tối thiểu, vì điều này có thể cần nhiều nhất là một vài chiếc gối phụ (so với việc nằm sấp ở một bệnh nhân bị dùng thuốc liệt cơ, việc nằm sấp ở một  bệnh nhân tỉnh táo là vô cùng dễ dàng). Nguy cơ chính là sự diễn tiến xấu muộn có thể dẫn đến một kịch bản đặt nội khí quản cấp cứu. Điều này không có vẻ như là một vấn đề lớn. Tuy nhiên, điều này nhấn mạnh rằng việc nằm sấp tỉnh táo nên được thực hiện với sự giám sát đầy đủ để phát hiện sớm các dấu hiệu xấu đi.

Slessarev M et al: Bệnh nhân tự nằm sấp với  ống thông mũi lưu lượng cao giúp cải thiện oxy trong viêm phổi COVID-19.

Đây là một báo cáo trường hợp của một bệnh nhân bị viêm phổi nặng do COVID, người được quản lý bằng cách sử dụng kết hợp ống thông mũi lưu lượng cao và tự nằm sấp trong 16-18 giờ mỗi ngày (bao gồm 8-10 giờ vào ban đêm). với sự cải thiện oxygen hóa theo chu kỳ. Ban ngày, anh có thể ăn uống, giao tiếp với gia đình và tham gia vật lý trị liệu tự định hướng.

Ziehr et al: Sinh lý bệnh hô hấp của bệnh nhân thở máy do COVID-19: Một nghiên cứu đoàn hệ.

Đây là một mô tả về sinh lý hô hấp của một loạt bệnh nhân COVID-19 được đặt nội khí quản ở Boston đã được thảo luận trên blog này.4 Có 31 bệnh nhân đã được nằm sấp.

Nằm sấp tạo ra sự cải thiện oxygen hóa (P/F tăng từ trung bình 150 lên 232) và tăng độ giãn nở không đáng kể (độ giãn nở tĩnh trung bình tăng từ 33 ml/cm H₂O lên 36 ml/cm H₂O). Sau khi bệnh nhân trở về tư thế nằm ngửa, tỷ lệ P/F vẫn tăng (trung bình là 217) và mức độ độ giãn nở vẫn tăng lên một chút (35 ml/cm H₂O).

Rõ ràng đây là một nghiên cứu về những bệnh nhân được nằm sấp tỉnh táo, nhưng sinh lý của việc tư thế nằm sấp tương tự. Nghiên cứu này minh họa một số điểm quan trọng liên quan đến sinh lý nằm sấp ảnh hưởng trong COVID-19:

Nằm sấp gây ra một sự cải thiện đáng kể trong quá trình oxygen hóa (theo báo cáo của Caputo et al và nhiều tác giả khác).

Những cải tiến gây ra bởi nằm sấp dường như vẫn tồn tại sau khi bệnh nhân được đưa trở lại tư thế nằm ngửa. Điều này rất quan trọng, cho thấy rằng nằm sấp thực sự có thể có tác dụng điều chỉnh bệnh (thay vì chỉ gây ra sự cải thiện thoáng qua trong quá trình oxygen hóa trong khi bệnh nhân được nằm sấp).

Sinh lý học của nằm sấp - cái gì đang xảy ra ở đây?

Cải thiện oxygen hóa có thể liên quan đến một trong các yếu tố:

Huy động phế nang bị xẹp trước đó ở vùng phổi sau.

Cải thiện quản lý đàm nhớt (có thể ngăn chặn xẹp phổi và cải thiện việc huy động mô phổi tốt hơn).

Sự thay đổi tưới máu theo hướng phế nang khỏe mạnh hơn nằm ở phổi trước (do đó cải thiện sự phù hợp thông khí- tưới máu).

Bằng chứng thực nghiệm về tư thế nằm sấp trước đây đã chỉ ra rằng cơ chế hoạt động chính là huy động mô phổi (# 1-2), thay vì cải thiện kết hợp thông khí-tưới máu (#3). 8 Dữ liệu trên trong COVID-19 là hoàn toàn phù hợp với khái niệm này rằng thông khí nằm sấp thúc đẩy huy động phổi. Nếu nằm sấp chủ yếu gây ra sự cải thiện oxy do kết hợp thông khí/tưới máu, lợi ích này sẽ biến mất ngay lập tức sau khi bệnh nhân không còn nằm sấp - một mô hình không được quan sát lâm sàng.

Vì vậy, thông khí nằm sấp ảnh hưởng có thể làm việc chủ yếu để ngăn chặn xẹp phổi tiến triển của mô phổi cơ bản. Vấn đề xẹp phổi ác tính và huy động phổi trước đây đã được thảo luận và tóm tắt trong video dài 1 phút dưới đây:

Ventilatory support in COVID-19: Malignant Atelectasis & Dive Bombing

https://youtu.be/5kh3ISzCPao

Kết hợp với các kỹ thuật khác

Một lợi thế lớn của tư thế nằm sấp là nó có thể được kết hợp với một loạt các kỹ thuật bổ sung. Ví dụ: 6

Tư thế nằm sấp + thở không khí phòng

Tư thế nằm sấp + ống thông mũi lưu lượng thấp

Tư thế nằm sấp + ống thông mũi lưu lượng cao

Tư thế nằm sấp + BiPAP/CPAP qua mặt nạ mặt

Tư thế nằm sấp + BiPAP/CPAP qua giao diện mũ bảo hiểm

Giới hạn chính ở đây có thể là trí tưởng tượng và “vùng thoải mái” của chúng ta. Các nghiên cứu châu Âu từ lâu đã báo cáo việc sử dụng tư thế nằm sấp với BiPAP/CPAP. Sự kết hợp của tư thế nằm sấp với CPAP về mặt lý thuyết là bộ đôi mạnh nhất để huy động các vùng phổi đáy và cải thiện oxygen hóa. Tôi đã sử dụng tư thế nằm sấp chỉ kết hợp với ống thông mũi cao. Tuy nhiên, bằng chứng mới nổi với COVID-19 đang gợi ý rằng một số bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ sự kết hợp chặt chẽ hơn của việc nằm sấp cộng với hỗ trợ thông khí không xâm lấn.

Lưu ý rằng việc nằm sấp cũng có thể được thực hiện trên không khí phòng hoặc oxy lưu lượng thấp trong bối cảnh giới hạn tài nguyên.9 Ví dụ, điều này có thể được sử dụng như một chiến  lược bảo tồn oxy trong một trung tâm có khả năng tiếp cận oxy hạn chế. Một lợi thế của việc nằm sấp tỉnh táo là nó có thể được thực hiện ở  bất cứ đâu, không có thiết bị đặc biệt. Đây được cho là chiến lược oxygen hóa linh hoạt nhất cho COVID-19.

Các cách tiếp cận khác nhau để điều chỉnh vị trí trong COVID-19

Có thể cho rằng, chiến lược nằm sấp dựa trên bằng chứng nhất là nằm sấp hoàn toàn (với bệnh nhân nằm sấp, lý tưởng là ~ 18 giờ mỗi ngày), vì điều này rút ra trực tiếp từ các nghiên cứu của bệnh nhân được đặt nội khí quản.

Tuy nhiên, điều này có thể khó khăn ở những bệnh nhân béo phì. Một chiến lược để khắc phục điều này là một chiếc gối massage dành cho bà bầu, về cơ bản là một chiếc gối bơm hơi có đường cắt ra để cho phép bụng phình ra (hình dưới):

Nếu bạn không có chiếc gối này, có thể mô phỏng điều tương tự với một cuộn khăn (một đống khăn khổng lồ với một khu vực rỗng ở giữa cho bụng bệnh nhân).

Một cách tiếp cận khác để nằm sấp tỉnh táo là xoay các vị trí, bao gồm nằm nghiêng và ngồi thẳng đứng (như được sử dụng bởi Caputo et al). 3 Hiệp hội Chăm sóc Chuyên sâu khuyến nghị giao thức sau cho việc này:

Một chiến lược của các vị trí xoay có thể dễ dàng hơn đối với nhiều bệnh nhân để dung nạp (trái ngược với các giai đoạn nằm sấp hoàn toàn đang diễn ra). Nếu cơ chế hoạt động của nằm sấp là ngăn chặn xẹp phổi, thì chiến lược chuyển đổi nhiều vị trí này phải tác dụng tốt. Hiện tại không có bằng chứng rõ ràng nào liên quan đến việc liệu chiến lược xoay nhiều vị trí hoặc nằm sấp hoàn toàn cái nào vượt trội hơn - chiến lược nào có thể có lợi nếu được bệnh nhân dung nạp nhiều hơn. Caputo et al. đề nghị chủ nghĩa kinh nghiệm thì không nên quá cứng nhắc, khuyến cáo không nên duy trì tư thế mà tư thế đó không cải thiện cho hơi thở và sự thoải mái của bệnh nhân. Vì vậy điều chỉnh điều trị dựa trên những gì hiệu quả với từng bệnh nhân có thể là tốt nhất.

Nằm sấp tỉnh táo đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu là có cải thiện oxygen hóa. Ở những bệnh nhân COVID-19, việc nằm sấp có thể làm gián đoạn quá trình xẹp phổi vùng đáy phổi tiến triển có thể làm tình trạng bệnh nhân xấu đi nhanh chóng.

Caputo et al. Gần đây đã xuất bản một loạt các trường hợp gồm 50 bệnh nhân ở thành phố New York bị thiếu oxy máu kháng trị, mặc dù thở oxy qua ống thông mũi hoặc mặt nạ oxy không thở lại.3 Chiến lược nằm sấp tỉnh táo đã thành công trong việc tránh đặt nội khí quản cho 64% bệnh nhân - một điểm cuối ấn tượng và có ý nghĩa lâm sàng.

Việc nằm sấp tỉnh táo có thể được kết hợp với một loạt các chiến lược oxygen hóa khác (ví dụ ống thông mũi lưu lượng cao, CPAP hoặc BiPAP). Ngoài ra, việc nằm sấp tỉnh táo có thể được thực hiện trên không khí phòng trong trường hợp khẩn cấp, hoặc khi có một nguồn cung cấp oxy mong manh.

Nằm sấp trong vài giờ sau đó xoay sang tư thế nằm ngửa có thể chỉ dẫn đến những cải thiện thoáng qua trong quá trình oxygen hóa. Lợi ích lâu bền hơn có thể là kết quả của thời gian nằm sấp dài hơn, hoặc chế độ liên quan đến việc luân chuyển liên tục giữa một số tư thế khác nhau. Bất kể chiến lược nào được sử dụng, nguyên tắc chính có thể là tránh dành nhiều thời gian ở vị trí nằm ngửa (“tư thế quan tài”).

Nằm sấp tỉnh táo dường như là một chiến lược an toàn, rẻ tiền và linh hoạt, có thể được sử dụng trên nhiều hệ thống chăm sóc sức khỏe khác nhau.

References

Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. Prone positioning improves oxygenation in spontaneously breathing nonintubated patients with hypoxemic acute respiratory failure: A retrospective study. J Crit Care. 2015;30(6):1390-1394. doi:10.1016/j.jcrc.2015.07.008

Sun Q, Qiu H, Huang M, Yang Y. Lower mortality of COVID-19 by early recognition and intervention: experience from Jiangsu Province. Ann Intensive Care. 2020;10(1):33. doi:10.1186/s13613-020-00650-2

Caputo N, Strayer R, Levitan R. Early Self-Proning in Awake, Non-intubated Patients in the Emergency Department: A Single ED’s Experience during the COVID-19 Pandemic. Acad Emerg Med. April 2020. doi:10.1111/acem.13994

Ziehr DR, Alladina J, Petri CR, et al. Respiratory Pathophysiology of Mechanically Ventilated Patients with COVID-19: A Cohort Study. Am J Respir Crit Care Med. April 2020. doi:10.1164/rccm.202004-1163le

Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud KV, Picot J, Wedzicha JA, Smith BJ. Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. July 2017. doi:10.1002/14651858.cd004104.pub4

Ding L, Wang L, Ma W, He H. Efficacy and safety of early prone positioning combined with HFNC or NIV in moderate to severe ARDS: a multi-center prospective cohort study. Crit Care. 2020;24(1):28. doi:10.1186/s13054- 020-2738-5

Slessarev M, Cheng J, Ondrejicka M, Arntfield R, Critical Care Western Research Group. Patient self-proning with high-flow nasal cannula improves oxygenation in COVID-19 pneumonia. Can J Anaesth. April 2020. doi:10.1007/s12630-020-01661-0

Gattinoni L, Busana M, Giosa L, Macrì M, Quintel M. Prone Positioning in Acute Respiratory Distress Syndrome. Semin Respir Crit Care Med. 2019;40(1):94-100. doi:10.1055/s-0039-1685180

Dondorp A, Hayat M, Aryal D, Beane A, Schultz M. Respiratory Support in Novel Coronavirus Disease (COVID-19) Patients, with a Focus on Resource-Limited Settings. Am J Trop Med Hyg. April 2020. doi:10.4269/ajtmh.20- 0283

Guérin C, Reignier J, Richard J, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159-2168. doi:10.1056/NEJMoa1214103