Nhức đầu

Nhức đầu

ĐẠI CƯƠNG

Nhức đầu là rối loạn rất phổ biến, đây là một trong những than phiền nhiều nhất của bệnh nhân khi đến các phòng khám và chiếm khoảng 2% số bệnh nhân đến phòng cấp cứu. Tuy nhiên, trong thực hành đôi khi rất khó giải thích những mô tả của bệnh nhân về bệnh lý của họ. Theo hiệp hội nhức đầu quốc tế (International Headache Society IHS), có hơn 300 nguyên nhân gây nhức đầu và được chia ra thành 128 hội chứng. 

Đây thực sự là một thách thức trong chẩn đoán và điều trị đối với hầu hết các bác sĩ thực hành lâm sàng. Cần chú ý đến các loại nhức đầu là triệu chứng của các bệnh thần kinh hoặc toàn thân. Mặc dù từ nhức đầu lành tính có thể làm các bác sĩ yên tâm nhưng rất cần thiết áp dụng những phương pháp điều trị thích hợp để làm giảm các triệu chứng của bệnh nhân (BN).

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Hầu hết BN nhức đầu đến phòng cấp cứu vì nhức đầu mới xảy ra, khác với những lần nhức đầu trước về cường độ, thời gian và đáp ứng kém với các thuốc giảm đau thông thường. Trong thực hành, cần phải phân biệt nhức đầu tiên phát và thứ phát (bảng 1).

Bảng 1: Phân loại nhức đầu theo IHS

Nhức đầu tiên phát	Nhức đầu thứ phát
Migraine: có tiền triệu hoặc không, thể mắt, thể biến chứng Nhức đầu căng cơ: từng cơn, mạn tính. Nhức đầu cụm: từng cơn, mạn tính, đau nửa mặt kịch phát mạn tính Khác: nhức đầu như dao đâm vô căn, nhức đầu liên quan với hoạt động tình dục	Chấn thương đầu Rối loạn mạch máu: đột quị, dị dạng mạch máu não, viêm mạch, huyết khối tĩnh mạch não, bóc tách động mạch cảnh hoặc cột sống. Các rối loạn trong não không do mạch máu: tăng hoặc giảm áp lực dịch não tủy, nhiễm trùng, u não, tiêm kênh tủy. Nhức đầu do ngưng thuốc Nhức đầu do nhiễm trùng ngoài sọ Nguyên nhân chuyển hoá: thiếu oxy, tăng CO2, hạ đường huyết, lọc thận.
	Nhức đầu liên quan đến vùng sọ, cổ, mắt, tai, mũi, xoang, răng, miệng. Đau dây thần kinh: V, IX,X, thần kinh chẩm..

Để phân biệt hai nhóm nhức đầu chính trên cần phải hỏi bệnh sử chi tiết và đầy đủ; phân tích các biểu hiện nhức đầu hiện tại và trước đó; các bệnh lý trước đó. 

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ XÉT NGHIỆM CHỦ YẾU LIÊN QUAN

Bệnh sử:

Các dấu hiệu báo động:

Nhức đầu đánh thức BN dậy.

Nhức đầu khởi phát đột ngột và dữ dội.

Nhức đầu mới khởi phát sau 50 tuổi.

Nhức đầu kết hợp với các dây thần kinh định vị, phù gai, hoặc co giật.

Bất kỳ sự thay đổi tính chất nhức đầu về cường độ, tần suất, thời gian.

Nhức đầu tăng khi thay đổi tư thế hoặc các nghiệm pháp Valsalva.

Nhức đầu sau chấn thường đầu, cổ gần đây.

Nhức đầu ở người suy giảm miễn dịch.

Dấu màng não.

Các triệu chứng tăng áp lực nội sọ: buồn nôn, nôn, nhìn mờ, giảm ý thức.

Bất kỳ sự thay đổi về nhận thức.

Nhức đầu đột ngột sau hoạt động tình dục hoặc gắng sức.

Các triệu chứng hiện tại:

Sau khi xác định có hay không có các triệu chứng báo động, nhức đầu nên được đánh giá đầy đủ những yếu tố sau:

Khi nào nhức đầu xảy ra đầu tiên? Đây có phải lần đầu tiên bạn bị nhức đầu như vậy? Nhức đầu khởi phát cấp thường gồm: chảy máu màng não, bóc tách động mạch, cỡ di dạng động mạch, viêm màng não, nhức đầu sau giao hợp. Ngay cả khi nhức đầu đã được chẩn đoán rõ, cần xác định tính chất mạn tính của nó (ví dụ: nhức đầu cụm mạn tính được điều trị hoàn toàn khác với những nhức đầu khác).

Nhức đầu có thường xuyên xảy ra không? Nhức đầu như vậy thường kéo dài bao lâu? Bệnh nhân phải chịu đau đầu bao nhiêu giờ một ngày? Thời gian lâu nhất trong năm qua bệnh nhân không nhức đầu là khi nào? Những câu hỏi này giúp xác định những thay đổi trong các kiểu nhức đầu, xác định bệnh nhân có cần điều trị nội trú và thiết lập hướng dẫn điều trị.

Mô tả nhức đầu: Các cơn nhức đầu của bệnh nhân có luôn khởi đầu với cùng một cách giống nhau không? Nhức đầu theo mạch đập, âm ỉ hay như dao đâm. BN nhức đầu migraine có thể có nhiều cách mô tả đau nhưng thường nhất là đau theo mạch đập. Bệnh nhân nhức đầu do u não hoặc nhức đầu căng cơ thương mô tả đau liên tục, âm ỉ, hoặc như buộc chặt ngang trán. Bệnh nhân nhức đầu cụm thường tả đau nhói dữ dội sau mắt. 

Nhức đầu ở vị trí nào? Nhức đầu cụm thường đau sau mắt và một bên; đau dây V thường đau như điện giật theo phân bố dây thần kinh V. Nhức đầu do khối choán chỗ thường nửa bên đầu đối diện. Migraine là loại nhức nửa đầu phổ biến nhất nhưng có nhiều kiểu nhức đầu giống migraine. Viêm động mạch thái dương, nhức đầu cụm và nhức đầu căng cơ thường có đau vùng thái dương. Đau vùng cổ có thể gặp trong viêm màng não, chảy máu màng não, bóc tách động mạch hoặc nguyên nhân từ bệnh lý cốt sống cổ.

Khi nào nhức đầu nặng thêm? Hỏi những yếu tố làm tăng nhức đầu; thay đổi tư thế, nằm nghiêng, nghiệm pháp Valsalva. Nếu đây là lần nhức đầu đầu tiên như vậy và xuất hiện sau gắng sức thì là dấu hiệu báo động nhức đầu thứ phát. Nhức đầu migraine thường có nhiều yếu tố làm nặng thêm; mệt mỏi, chấn thương tâm lý, lo âu, thiếu ngủ, kinh nguyệt, rượu bia, một số thức ăn và mùi lạ. BN đau dây V có thể có điểm đau cò súng hoặc tăng khi nhai. 

Làm cách nào nhức đầu bớt đi? Nhức đầu migraine thường giảm bớt khi nằm nơi yên tĩnh, tối, ngủ một chút. Những thuốc đã dùng: thuốc nào có hiệu quả, tác dụng phụ, phải đảm bảo BN đã dùng đúng cách trước khi kết luận thuốc không có hiệu quả. Xác định khả năng nhức đầu do ngưng thuốc giảm đau.

Có bệnh sử gia đình nhức đầu? Nhức đầu migraine thường có khuynh hướng có yếu tố gia đình (60%).

Tìm các bệnh lý kết hợp hoặc yếu tố nguy cơ thúc đẩy nhức đầu hiện tại. Mang thai, mất nước (huyết khối tĩnh mạch); suy giảm miễn dịch (viêm màng não, nhiễm trùng cơ hội, u não); viêm đa khớp dạng thấp (viêm động mạch thái dương); béo phì, dùng thuốc ngừa thai (tăng áp lực nội sọ giả u); viêm xoang; tăng huyết áp; tăng nhãn áp; nghiện caffeine, thuốc lá…

Tìm những triệu chứng khác kết hợp với nhức đầu.

Khám lâm sàng:

Khám tổng quát: Dấu sinh tồn: sốt, tăng hoặc hạ huyết áp, thiếu oxy?  

Đầu mặt cổ: đau vùng xoang? Căng cứng động mạch thái dương? Khớp thái dương hàm đau? Có dấu hiệu chấn thương? Điểm cò súng? Đổ mồ hôi ở mặt, Có chảy nước mắt (nhức đầu cụm)? tăng nhãn áp? Sợ ánh sáng, sụp mi, âm thổi ổ mắt?

Chảy nước mũi (nhức đầu cụm, viêm xoang)? 

Cơ xương khớp: đau cơ, đau khớp (viêm động mạch thái dương)

Da: hồng ban (viêm màng não, viêm mạch máu, bệnh Lyme); bọng nước, angiomas ( u mạch).

Thần kinh:

Ý thức

Thần kinh sọ: phù gai, giảm thị lực, kích thước đồng tử (co nhỏ trong nhức đầu cụm – hội chứng Horner), khiếm khuyết thị trường.

Cảm giác vận động: dấu thần kinh cục bộ

Các xét nghiệm:

Hình ảnh học: Mặc dù các phim xoang, khớp thái dương hàm và cột sống cổ thỉnh thoảng có ích, CT scan hoặc MRI (hình cộng hưởng từ) là những hình ảnh cần thiết CT scan giúp phát hiện chảy máu màng não, tổn thương não do chấn thương. MRI nhạy hơn có thể thấy được các xoang, hố sau và sàn sọ (thích hợp cho những trường hợp nhức đầu mạn tính hoặc bán cấp. Chụp mạch bằng cộng hưởng từ (MRA) có thể áp dụng trong những trường hợp nghĩ đến bóc tách động mạch, dị dạng hoặc phình mạch.

Chọc dò tủy sống: khi nghĩ đến viêm màng não, chảy máu màng não (không rõ trên CT scan).

Các xét nghiệm máu: giá trị trong từng trường hợp cụ thể. Công thức máu khi BN sốt, có dấu màng não hoặc nghi ngờ thiếu máu. Tốc độ lắng máu được làm ở tất cả BN trên 50 tuổi có nhức đầu mới khởi phát. Khí máu động mạch được chỉ định khi có các triệu chứng, dấu hiệu thiếu oxy, tăng CO₂ hoặc nhiễm toan. Nếu nghi ngờ bệnh lý toàn thân: xét nghiệm chức năng gan, thận, tuyến giáp. Xét nghiệm độc chất nếu cần thiết. 

ECG và EEG: được chỉ định khi nhức đầu có rối loạn ý thức. ECG có thể làm thường qui, trong khi đó EEG chỉ thực hiện trong một số trường hợp. 

Đo nhãn áp: khi nghi ngờ nguyên nhân từ mắt.

Phân biệt

Các hội chứng nhức đầu thứ phát

Chảy máu màng não: Chảy máu màng não ít gặp ở trẻ em, thường ở tuổi 40 đến 60. Tử vong 50%, 1/2 số còn sống mất chức năng. Hầu hết do vỡ phình mạch ở đa giác Willis. Lâm sàng: nhức đầu đột ngột, dữ dội, ngất hoặc co giật, lơ mơ, cổ cứng, dấu định vị hoặc hôn mê. Chụp CT scan giúp xác định chẩn đoán. Trong một số trường hợp cần phải chọc do tủy sống khi CT scan không rõ. 

Viêm màng não: Do nhiễm trùng, ác tính, hoặc độc tố. Lâm sàng: nhức đầu, sốt, dấu màng não, sợ ánh sáng, buồn nôn. 

Khối choán chỗ: Nhức đầu tiến triển tăng dần. Bệnh sử chấn thương có thể gây tụ máu dưới hoặc ngoài màng cứng. Áp xe não có thể bán cấp kèm các triệu chứng nhiễm trùng. U não diễn tiến chậm hơn, kết hợp với các dấu định vị như phù gai, yếu liệt cục bộ. CT scan giúp xác định chẩn đoán. 

Bệnh lý mạch máu não: Tắc nghẽn động mạch hoặc tĩnh mạch dẫn đến nhức đầu và dấu định vị. Các triệu chứng giúp phân biệt với tiền triệu migraine là diễn tiến nhanh, thuộc phân bố của mạch máu riêng biệt, hiện diện triệu chứng âm tính mà không có triệu chứng dương tính (tê nhưng không dị cảm), kéo dài hơn 60 phút.

Viêm động mạch thái dương: Xảy ra ở người trên 50 tuổi nhức đầu mới xảy ra, nhức đầu thường một bên, vùng thái dương. Khoảng ½ BN kèm các triệu chứng viêm đa khớp, sốt, đổ mồ hôi ban đêm và sụt cân. Xét nghiệm quan trọng là tăng ERS. 

Viêm xoang: Nhức đầu và đau mặt, chảy mũi có mùi hôi hoặc mũ, có thể có sốt, đau hàm trên, má, giữa hai mắt, trán. CT scan nhạy cảm hơn X quang qui ước để chẩn đoán. 

Các hội chứng nhức đầu tiên phát

Nhức đầu căng cơ: phổ biến nhất, lâm sàng: nhức đầu âm ỉ hai bên, cường độ trung bình.  

Nhức đầu cụm: ít gặp hơn nhức đầu căng cơ, nhưng thường đến phòng cấp cứu vì độ nặng của các cơn đau. Thường gặp ở nam (nam:nữ = 5:1), tuổi từ 30 – 50, thuốc lá, rượu và giai đoạn REM của giấc ngủ có thể kích xúc cơn đau. Nhức đầu từng đợt ngắn, đau dữ dội một bên mũi hoặc mắt kéo dài từ 20 – 120 phút. Trong cơn BN thường kích động kèm hội chứng Horner, xung huyết kết mạc và chảy nước mắt nước mũi. 

Nhức đầu Migraine

XỬ TRÍ

Nguyên tắc chung:

Điều trị tốt nhất là phù hợp với từng BN, xem xét những bênh lý phối hợp, tác dụng phụ và tương tác thuốc

Khi bắt đầu với thuốc mới nên dùng liều thấp và tăng chậm

Các thuốc kháng viêm không corticoid và các triptans có thể gây nhức đầu dội ngược. Không được dùng hơn 02 lần/ngày hoặc kéo dài hơn 02 tuần. 

Tại khoa cấp cứu hoặc tại chuyên khoa Thần kinh

Nhức đầu tiên phát:

Migraine:

Cắt cơn 

Aspirine hoặc acetaminophen 500 – 1000mg đường uống; hay Ibuprofen 400 -1200mg, naproxen 550-825mg đường uống; Ergotamine 2-3mg đường uống.

Nếu không đáp ứng có thể dùng các loại triptan: sumatriptan 25 – 100mg, Naratriptan 2,5mg, Zomitriptan 2,5 – 5mg, Rizatriptan 5- 10mg đường uống và có thể lặp lại lần 2 sau 2 – 4 giờ.

Phòng ngừa: có thể dùng các thuốc ức chế beta, chống trầm cảm ba vòng, SSRIs, Valproate, Flunarizin, lamotrigine, Topiramate.

Nhức đầu cụm:

Cắt cơn

O2 7l/phút trong 10 phút

Sumatriptan 6mg tiêm dưới da; Ergotamine, thuốc tê lidocaine thoa tại chỗ.

Phòng ngừa: Prednisone, Valproate, Indomethacin, Verapamil

Nhức đầu căng cơ: Thuốc kháng viêm không corticoid, thuốc dãn cơ.

Nhức đầu thứ phát:

Chủ yếu hướng đến điều trị nguyên nhân như phẫu thuật kẹp túi phình trong chảy máu dưới nhện; lấy máu tụ trong tụ máu dưới hoặc ngoài màng cứng…Giảm áp lực nội sọ bằng manitol, furosemide hoặc corticoid trong các bệnh lý có tăng áp lực nội sọ có thể làm giảm đau đầu trong khi chờ đợi điều trị chuyên biệt.

Vận chuyển: 

Chuyển tuyến chuyên khoa khi những nhức đầu thuộc hội chứng nhức đầu thứ phát mà không thể điều trị tại tuyến cơ sở. Tuy nhiên, phải ổn định sinh tồn và biểu hiện tăng áp lực nội sọ trước khi chuyển viện.