Cấp cứu và điều trị viêm thận bể thận cấp

Cấp cứu và điều trị viêm thận bể thận cấp

ĐỊNH NGHĨA

Viêm thận bể thận cấp (VTBTC) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính các đài thận, bể thận, niệu quản và nhu mô thận hay còn gọi là nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên.

NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP

Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng trong trường hợp trào ngược bàng quang – niệu quản.

Sỏi thận, sỏi đường tiết niệu.

Sau khi thực hiện các thủ thuật soi bàng quang – niệu quản, chụp ngược dòng (UPR).

Sau phẫu thuật tại hệ tiết niệu.

Tắc nghẽn đường tiết niệu do các nguyên nhân khác nhau: sỏi, khối u, hội chứng chỗ nối, xơ sau phúc mạc, hẹp bể thận niệu quản và có thai…

Có ổ viêm khu trú: viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt, viêm trực tràng, viêm ruột thừa, viêm phần phụ...

Vi khuẩn gây bệnh có thể gặp:

Vi khuẩn Gram (-): 80- 90% các trường hợp gặp E. Coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterobacter...

Vi khuẩn Gram (+): ít gặp hơn, khoảng 10% các trường hợp như Enterococcus, Staphylococcus…

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định 

Chẩn đoán xác định viêm thận bể thận cấp chủ yếu dựa vào các biểu hiện lâm sàng và kết quả xét nghiệm máu (công thức máu), xét nghiệm nước tiểu (tế bào, cấy vi khuẩn). Trong những trường hợp sốt cao rét run cần cho cấy máu cấp để xác định vi khuẩn.

Siêu âm hệ thận tiết niệu thường được tiến hành để hướng tới chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh.

Trong những trường hợp chẩn đoán chưa rõ ràng có thể phải tiến hành chụp thận thuốc (UIV), chụp cắt lớp thận (CT scan) để đánh giá hình thái đài bể thận và tìm các nguyên nhân gây bệnh. 

Biểu hiện lâm sàng: 

Bệnh thường xuất hiện đột ngột với những biểu hiện thường gặp sau:

Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao rét run, có thể thành cơn 39 – 40^o, kèm theo đau đầu và mệt mỏi, môi khô lưỡi bẩn, có thể mất nước do sốt cao. Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời sẽ bị sốc nhiễm khuẩn. 

Hội chứng bàng quang cấp: đái buốt, đái dắt, đái khó, đái máu, đái đục, đái mủ có thể gặp, thường là những dấu hiệu sớm trước khi có biểu hiện viêm thận bể thận cấp.

Đau: Đau hông lưng, mạng sườn phải nhiều, có cảm ứng khi sờ vào, thường đau một bên, hiếm khi đau hai bên. Có thể xuất hiện cơn đau quặn thận. 

Vỗ hông lưng dương tính: dấu hiệu lâm sàng hay gặp trong viêm thận bể thận cấp.

Dấu hiệu chạm thận và bập bềnh thận +/ -, có thể sờ thấy thận to.

Buồn nôn và nôn có thể gặp.

Xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán

Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng rõ rệt, đặc biệt tăng bạch cầu đa nhân trung tính.

Cấy máu cấp: nếu bệnh nhân sốt cao > 39 – 40^o kèm theo rét run. Khoảng 80%- 90% các trường hợp nhiễm trùng tiết niệu do vi khuẩn Gram (-) E. Coli, ít gặp hơn là Enterobacter, Klebsiella, Proteus và Pseudomonas.

Tế bào niệu: có tế bào mủ, nhiều tế bào bạch cầu, hồng cầu.

Cấy vi khuẩn niệu: dương tính >= 100.000 VK/ml nước tiểu, cũng có thể âm tính. Trong trường hợp cơn đau không điển hình, cần phải cấy vi khuẩn niệu để xác định chẩn đoán và có kháng sinh đồ cho điều trị. -  Protein niệu có, nhưng thường gặp < 1g/24h.

Siêu âm hệ thận tiết niệu: dấu hiệu giãn đài bể thận, giãn niệu quản, hình ảnh sỏi thận – tiết niệu, khối u chèn ép… thường là nguyên nhân gây viêm thận bể thận cấp sẽ được phát hiện dễ dàng.

Chụp bụng không chuẩn bị: có thể tiến hành nếu nghi ngờ có sỏi thận tiết niệu.

UIV: tiến hành sau khi tình trạng sốt nhiễm trùng đã ổn định để tìm kiếm nguyên nhân.

Chụp bàng quang: có thể tiến hành sau khi tình trạng nhiễm trùng đã được giải quyết nếu nghi ngờ có trào ngược bàng quang – thận.

Chẩn đoán phân biệt 

Cần phân biệt viêm thận bể thận cấp với đợt cấp của viêm thận bể thận mạn: dựa vào tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát nhiều lần, có nguyên nhân thuận lợi, tăng huyết áp, khả năng cô đặc nước tiểu giảm, chức năng thận suy giảm.…

ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP

Nguyên tắc điều trị:

Cần cấy vi khuẩn niệu, máu (nếu có sốt cao) trước khi bắt đầu dùng kháng sinh. Trong khi chờ đợi kết quả cấy vi khuẩn có thể bắt đầu dùng kháng sinh ngay. Nếu sau 3 - 5 ngày điều trị, triệu chứng lâm sàng không đỡ cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ.

Bệnh nhân ngoại trú (tuyến y tế cơ sở)

Một trong những thuốc kháng sinh được lựa chọn đầu tiên đối với VTBT không biến chứng trong 7 – 14 ngày bằng đường uống nếu triệu chứng không nặng: 

Amoxicillin: 250-500 mg x 3-6 viên/ ngày, chia 3 lần. Ampixicilin 250-500mg x 4 viên/ ngày chia 2-4 lần. 

Amoxicilin+ acid clavulanic (ức chế beta –lactamase): Augmentin 500 mg x 3 viên/ ngày, chia 3 lần. Nếu không uống được và tình trạng nặng có thể chuyển đường tiêm TM: 1 g x 2 lọ/ ngày, chia 2 lần. 

Cephalosporin (thế hệ 2, thế hệ 3): Zinnat 250mg x 2 viên/ ngày, chia 2 lần cách nhau 12h.

Trimethoprim –sulfamethoxazol: Biseptol 480 mg x 4 viên chia 2 lần cách nhau 12 h. Không sử dụng với người có kháng sinh đồ không nhạy cảm với nhóm này. Lưu ý phản ứng dị ứng chậm. 

Nhóm fluoroquinolone: 

Ciprofloxacin 250mg – 500 mg x 2 viên, chia 2 lần hoặc

Norfloxacin 400 mg x 2 viên chia 2 lần hoặc

Ofloxacin 200mg x 2 viên chia 2 lần

Khi có kết quả cấy máu, nước tiểu cho thuốc theo kháng sinh đồ:10–14 ngày.

Kết hợp giảm đau chống co thắt: Nospa, Buscopan, Baralgin..

Kháng viêm: Nitrofurantoin: 50 – 100 mg / mỗi 6h.

Uống nhiều nước hoặc truyền dịch đủ để đảm bảo lượng nước tiểu nhiều >= 1500- 2000 ml/24h.

Nếu tình trạng lâm sàng không tiến triển tốt (hội chứng nhiễm trùng rõ, vẫn sốt, tiểu đục, đau…) nên chuyển vào điều trị nội trú tuyến trên.

Bệnh nhân nội trú (tuyến huyện, tuyến tỉnh)

Chỉ định vào điều trị nội trú: 

Khẳng định có nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng huyết.

Đáp ứng điều trị kém khi ở ngoại trú.

Sốt cao, BC tăng cao, nôn, mất nước.

Không có khả năng bổ xung nước bằng đường uống và uống thuốc.

Đau nhiều.

Chẩn đoán không rõ ràng.  

Kháng sinh đường tiêm khi không thể cho đường uống:

Đầu tiên nên lựa chọn nhóm Aminoglycoside tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp: Gentamicin hoặc Tobramicin 1,5 – 2 mg/ kg/ mỗi 8 h kết hợp với + amoxicillin/ ức chế Beta –lactamase 1,5g x 3 lần/ ngày tiêm bắp hoặc tĩnh mạch. Thận trọng với người già, cần giảm 1/2 liều ở người suy thận có mức lọc cầu thận < 30ml/ph. Hoặc

Cephalosporin (thế hệ 2, thế hệ 3 uống hoặc tiêm): Cefuroxime (Zinnat) 250mg x 2 viên chia 2 lần/ngày khi vi khuẩn kháng lại nhóm quinolone hoặc có chống chỉ định dùng quinolone. Hoặc Cefaclor 500mg x 3 viên/ ngày, chia 3 lần. Đường tiêm tĩnh mạch Cefuroxime (Zinnat) 750 mg x 3 lọ chia 3 lần/ngày tĩnh mạch hoặc tiêm bắp hoặc Cefoperazone (Cefobis) 1-2g x 2 lần/ngày.

Trimethoprim –sulfamethoxazol viên: Biseptol 480 mg x 2 viên/ mỗi 12 h trong 2 tuần Hoặc

Nhóm fluoroquinolone cũng có thể lựa chọn đầu tiên, thường 7 ngày. Cần lưu ý không cho phụ nữ có thai, trẻ em < 15 tuổi, suy thận nặng giảm liều, thận trọng với người suy gan. Có thể có biểu hiện rối loạn tiêu hoá khi dùng nhóm này: 

Ciprofloxacin uống, truyền TM: 250mg – 500 mg x 2 lần/ ngày, hoặc

Norfloxacin uống 400 mg x 2 lần/ ngày hoặc

Ofloxacin uống, truyền TM: 200mg x 2 lần/ ngày 

Nếu cấy nước tiểu có trực khuẩn Gram âm: Cephalosporin thế hệ 3 hoặc fluoroquinolone.

Nếu cấy nước tiểu có cầu khuẩn Gram dương: Ampicillin 1g / mỗi 4 h. Có thể kết hợp với nhóm Aminoglycoside để ngăn chặn nguy cơ nhiễm vi khuẩn đường ruột trong khi chờ đợi kết quả cấy máu, nước tiểu và có kháng sinh đồ.

Nếu không có biến chứng, hết sốt, từ ngày thứ 10 đến ngày thứ 14 chuyển sang kháng sinh đường uống. Kháng sinh duy trì trong 3 tuần kể cả khi diễn biến lâm sàng đã được cải thiện nhanh chóng. Cần cấy nước tiểu kiểm tra lại sau 1 tuần ngừng thuốc.

Nếu vẫn sốt, VK niệu tồn tại 48h đến 72h, hoặc tiếp tục có những dấu hiệu nhiễm trùng sau 3 ngày điều trị, cần phải xác định có tắc nghẽn, ổ nhiễm trùng lan rộng hoặc hình thành ổ áp xe thận hay không. Siêu âm, chụp cắt lớp (CT) thận có thể phát hiện được vị trí tắc nghẽn và ổ áp xe quanh thận để có chỉ định ngoại khoa dẫn lưu.

Ngoài các thuốc kháng sinh cần phối hợp thêm

Bù đủ dịch bằng đường uống và hoặc đường truyền tĩnh mạch. Đối với bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cần truyền dịch (NaCl 9‰ hoặc Ringer 5%, G 5%) đủ để duy trì lưu lượng máu động mạch và đảm bảo lượng nước tiểu > 50 ml/h.

Giảm đau, giãn cơ trơn khi đau: 

Phloroglucinolhydrate, trimethylphloroglucinol: Spasfon viên uống-đặt, ống tiêm x 4 lần/ngày. 

Papaverine hydrochloride viên uống, ống tiêm x 2-4 viên/ngày.

Tiemonium metylsulfate:Visceralgine viên uống,ống tiêmx 1-3 lần/ngày.

Một số trường hợp không điển hình

Cấy vi khuẩn không mọc: có thể do tắc nghẽn nước tiểu hoàn toàn vì vậy vi khuẩn không di chuyển được hoặc bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó. Dấu hiệu đái mủ là biểu hiện lâm sàng gợi ý nghĩ đến chẩn đoán VTBT cấp. Chỉ định chụp UIV cấp có thể được đặt ra để làm rõ chẩn đoán.

Diễn biến lâm sàng không thuận lợi mặc dù đã điều trị: tình trạng toàn thân không cải thiện hơn, chưa cắt sốt có chỉ định chụp UIV cấp: 

Nếu không có tắc nghẽn trên phim UIV cần nghĩ đến điều trị không có hiệu quả do vi khuẩn kháng thuốc và xem lại kháng sinh đồ.

Nếu có tắc nghẽn trên phim UIV cần đề phòng sốc nhiễm khuẩn. 

Nếu thận câm trên UIV, cần siêu âm để đánh giá tình trạng giãn đài bể thận – niệu quản, nhu mô thận. Nên chọc dò dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn siêu âm để giải quyết tạm thời tình trạng tắc nghẽn, lấy nước tiểu làm tế bào và cấy vi khuẩn. Trường hợp chọc dò bể thận không thành công cần tiến hành chụp bể thận ngược dòng (UPR). Nếu điều trị nội khoa không kết quả cần xem xét chỉ định mở bể thận hoặc cắt thận nếu cấu trúc thận đã bị phá hủy nặng.

Một số trường hợp cần lưu ý

VTBT cấp ở người có thai: thường gặp ở 3 tháng cuối. Cần thận trọng khi sử dụng thuốc kháng sinh. Có thể sử dụng nhóm sulfamide, penicilline (amoxicillin, ampicillin). Thông thường không chỉ định chụp X quang trong thời kỳ này, theo dõi tình trạng hệ tiết niệu trên siêu âm. Trường hợp đài bể thận giãn kèm theo không đáp ứng thuốc cần xem xét chụp UIV để tìm nguyên nhân gây tắc nghẽn cơ giới và thận trọng chỉ định ngoại khoa. Mọi thăm dò hình thái khác chỉ tiến hành sau khi đẻ.

VTBT cấp tái phát nhiều lần: mỗi lần tái phát sẽ làm biến dạng đài thận, tái phát nhiều lần sẽ gây xơ hoá và teo nhu mô thận. Cần thăm dò thêm nội soi bàng quang và lỗ niệu quản, chụp UPR để tìm nguyên nhân trào ngược. Nên điều trị kháng sinh kéo dài để dự phòng tái phát.

VTBT cấp vô niệu: có thể do tắc nghẽn ở thận duy nhất có chức năng hoạt động hoặc do sốc nhiễm khuẩn. Cả hai trường hợp đều rất nặng và tiên lượng tử vong cao. Giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn là một trong những chỉ định cấp cứu.

Theo dõi sau giai đoạn điều trị

Nếu đáp ứng thuốc tốt và không còn triệu chứng lâm sàng, cấy VK sau 5 ngày ngừng thuốc nếu không mọc coi như đã khỏi. 

Nếu không đáp ứng tốt, sau 2 tuần điều trị cần thiết: X-quang, cấy lại nước tiểu, giải quyết sỏi và áp xe quanh thận nếu có.

Nếu không có bất thường ở hệ tiết niệu: điều trị lại bằng kháng sinh khác phối hợp x 2 tuần.

Nếu bệnh nhân tái phát với VK cùng loại: tiếp tục điều trị kháng sinh 6 tuần.