Cấp cứu chấn thương cột sống

Cấp cứu chấn thương cột sống

ĐẠI CƯƠNG

Chấn thương cột sống là một chấn thương thường gặp và là tình trạng cấp cứu đe dọa tính mạng, có thể để lại biến chứng, di chứng suốt đời. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ chấn thương cột sống xấp xỉ 50000 trường hợp một năm. Ở Việt Nam chưa có con số thống kê chính thức, tuy nhiên với tỷ lệ tai nạn giao thông rất cao ở nước ta chắc chắn tỷ lệ chấn thương cột sống không phải là nhỏ. 

Theo các thống kê, đa số các bệnh nhân bị chấn thương cột sống đều đang ở trong độ tuổi lao động, chính vì vậy cấp cứu chấn thương cột sống nhanh chóng, đúng cách có thể giúp hạn chế tỷ lệ tàn tật, di chứng. 

Các nguyên nhân thường gặp dẫn đến chấn thương cột sống:

Tai nạn giao thông 48%

Ngã cao 21%

Xung đột 15%

Chấn thương trong thể thao 14%

Trong đó

Chấn thương cột sống cổ 55%

Cột sống ngực 15%

Cột sống thắt lưng: 15%

Cùng cụt 15%

Cơ chế chấn thương

Ưỡn cột sống quá mức

Ngửa cột sống quá mức

Do lực tác động từ bên vào cột sống

Do lực ép xuống theo chiều dọc cột sống

Do lực kéo dãn theo chiều dọc cột sống

CHẨN ĐOÁN

Nguyên tắc khám cấp cứu trường hợp nghi ngờ chấn thương cột sống

Trong tất cả các trường hợp chấn thương cần coi như có chấn thương cột sống cổ

Khi khám cần bộc lộ và khám toàn bộ cột sống 

Các bệnh nhân có thay đổi ý thức, say rượu, đa chấn thương cần duy trì các phương tiện cố định cột sống cổ cho đến khi có bằng chứng chắc chắn loại trừ chấn thương

Triệu chứng lâm sàng

Đau vùng cột sống, đau tăng khi sờ nắn cột sống

Biến dạng cột sống

Các dấu hiệu đụng dập, bầm tím vùng cột sống

Liệt: 

Tứ chi: cột sống cổ

Liệt 2 chi dưới

Liệt cơ hô hấp

Rối loạn cơ tròn

Cương dương

Mất/giảm vận động, cảm giác ở chi

Định khu tổn thương tủy sống

Vị trí tổn thương	Vận động	Cảm giác	Phản xạ
C4	Cơ hoành/hô hấp	Trên hõm ức
C5	Cơ delta/nhún vai	Dưới xương đòn	Nhị đầu
C6	Cơ nhị đầu/gấp khuỷu tay/ngửa cổ tay	Ngón cái	Nhị đầu
C7	Cơ tam đầu/ duỗi khuỷu tay	Ngón giữa	Tam đầu
C8	Cơ gấp/gấp ngón tay	Ngón út
T1	Gian đốt/ xòe ngón	Mặt trong cánh tay
T4	Cơ gian sườn/hô hấp	Núm vú
T8		Mũi ức
T10	Cơ thẳng bụng	Rốn
T12		Gò mu
L1/L2	Cơ đái chậu/duỗi hông	Vùng trên đùi
L3	Cơ tứ đầu/duỗi gối	Vùng giữa đùi	Bánh chè
L4	Cơ tứ đầu/duỗi gối	Ngón chân cái	Bánh chè
L5	Cơ duỗi ngón chân/gấp ngón chân cái	Ngón giữa bàn chân
S1	Cơ nhị đầu và cơ dép/ duỗi bàn chân	Ngón chân út	Gân Achilles
S2/S3/S4	Cơ thắt hậu môn/ruột và bàng quang	Đáy chậu	Co thắt hậu môn

Đánh giá chức năng vận động

Điểm	Biểu hiện lâm sàng
0	Liệt hoàn toàn
1	Nhìn thấy cơ mấp máy hoặc sờ thấy cơ vận động
2	Không thể vận động kháng trọng lực
3	Có thể vận động kháng trọng lực
4	Giảm nhẹ, phát hiện khi bệnh nhân co cơ kháng trở lực
5	Bình thường

Định khu tổn thương cột sống dựa vào Chức năng hô hấp

Mức độ giảm dung tích sống (VC)	Vị trí tổn thương cột sống tương ứng
95%	Cột sống cổ, đoạn cao: C1-C4
75%	Cột sống cổ, đoạn thấp: C5-C7
50%	Cột sống ngực đoạn cao: N1-N9
0%	Thấp dưới đốt ngực 10

Các hội chứng tổn thương tủy sống

Hội chứng trung tâm:

Tổn thương trung tâm tủy sống

Tổn thương cảm giác vận động chi trên nhiều hơn chi dưới

Tổn thương vận động gốc chi nhiều hơn ngọn chi

Cảm giác bỏng rát ở hai chi trên

Hội chứng Brown-Sequard

Tổn thương một nửa tủy sống

Hay gặp trong vết thương xuyên thấu tủy sống hoặc u chèn ép ½ tủy sống

Mất vận động, nhận cảm rung, cảm giác bản thể cùng bên với tổn thương tủy

Mất cảm giác đau và cảm nhận nhiệt độ đối bên với tổn thương tủy

Hội chứng sừng trước

Tổn thương sừng trước tủy sống

Liệt vận động ( nhiều mức độ) và mất cảm giác đau ở vùng dưới tổn thương

Còn cảm nhận được rung động và cảm giác bản thể

Hội chứng sừng sau

Hiếm gặp

Tổn thường sừng sau tủy sống

Mất cảm giác ở vùng dưới tổn thương

Chức năng vận động ít bị ảnh hưởng

Hội chứng chóp tủy

Tổn thương tủy sống vùng cùng cụt

Bí đái do mất phản xạ bàng quang

Liệt vận động và mất cảm giác hai chi dưới ( nhiều mức độ)

Hội chứng đuôi ngựa

Do tổn thương các rễ thần kinh xuất phát từ cột sống thắt lưng cùng

Bí đái do mất phản xạ bàng quang

Liệt vận động và mất cảm giác hai chi dưới ( nhiều mức độ)

Mất phản xạ hai chi dưới

Hội chứng sốc tủy (spinal shock)

Thường xuất hiện sau khi tổn thương tủy sống 24h

Nguyên nhân do tổn thương tủy sống hoàn toàn

Mất toàn bộ phản xạ, cảm giác vận động dưới tổn thương

Đại tiện không tự chủ, bí đái, cương dương 

Không liên quan đến giảm thể tích

Có thể phục hồi hoặc không phục hồi

Hội chứng sốc Thần kinh (Neurogenic shock)

Tổn thương tủy sống từ đốt ngực 6 trở lên

Tổn thương tủy sống gây mất trương lực giao cảm thành mạch và tụt huyết áp

Nhịp tim bình thường hoặc chậm

Biểu hiện dãn mạch ngoại biên

Cận lâm sàng

Ngoài các xét nghiệm thường quy, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có giá trị lớn trong chẩn đoán và xử trí chấn thương cột sống

Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh cần làm là: 

Chụp XQ thường 3 tư thế: thẳng, nghiêng, há mồm

Chụp cắt lớp vi tính cột sống

Chụp cộng hưởng từ cột sống

Siêu âm phát hiện các tổn thương khác: Tràn dịch tràn máu màng phổi, chấn thương tạng, tràn máu ổ bụng

XỬ TRÍ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

Xử trí cấp cứu tại khoa cấp cứu

Bất động cột sống cổ

Bất cứ trường hợp chấn thương nào cũng nên coi như có chấn thương cột sống cổ

Không nên vì các tổn thương “bắt mắt” khác như chảy máu, biến dạng chi mà quên cột sống, đặc biệt là cột sống cổ

Bất động cột sống cổ bằng nẹp cổ hoặc các phương tiện cố định tương đương

Khám ban đầu (thì 1) chú trọng vào đường thở, hô hấp, tuần hoàn (ABCDE) để phát hiện và xử trí ngay các tình trạng đe dọa tính mạng bệnh nhân 

Xử trí đường thở:

Bảo đảm cột sống được bất động trong khi xử trí cấp cứu

Đặt nội khí quản (miệng/mũi), mặt nạ thanh quản

Mở khí quản cấp cứu qua màng nhẫn giáp nếu cần

Hỗ trợ hô hấp:

Phát hiện tràn khí màng phổi và chọc hút dẫn lưu khí cấp, nếu có

Bóp bóng qua nội khí quản

Thông khí nhân tạo

Oxy liệu pháp

Hỗ trợ tuần hoàn:

Đặt đường truyền tĩnh mạch. Trong trường hợp bệnh nhân nặng có thể đặt hai đường truyền lớn (14 – 16 G) hoặc đặt catheter TM trung tâm hoặc đường truyền trước xương chày

Truyền dịch tinh thể, dịch cao phân tử để bù khối lượng tuần hoàn trong trường hợp sốc. Truyền máu và các chế phẩm máu trong trường hợp mất máu nặng

Cầm máu: băng ép, bất động chi gãy, garo … 

Đánh giá tình trạng tinh thần kinh

Bộc lộ toàn bộ bệnh nhân, tránh bỏ sót tổn thương 

Khám chi tiết (thì 2)

Khám chấn thương từ đầu đến chân, không bỏ sót các tổn thương khác

Tiến hành các xét nghiệm, chiếu chụp để xử trí tiếp

Hội chẩn với chuyên khoa ngoại chấn thương, chuyên khoa ngoại cột sống. 

Thuốc

Hiện nay chưa có thuốc điều trị giúp cải thiện tiên lượng của tổn thương tủy sống

Mục đích sử dụng các thuốc chủ yếu để hỗ trợ dự phòng tổn thương tủy sống thứ phát do giảm tưới máu, phù tủy…

Việc sử dụng corticoid trong chấn thương cột sống hiện vẫn còn chưa thống nhất và có nhiều ý kiến tranh cãi

Một số tác giả ủng hộ việc sử dụng corticoid rằng corticoid có thể giúp làm giảm tình trạng phù nề tủy sống nếu dùng liều cao trong 8 giờ đầu.

Liều lượng Methylprednisolone: Bolus 30mg/kg/15ph, duy trì 5,4 mg/kg/h x 23 h (The  National  Association  of  Spinal  Cord  Injury  Studies)

Các phương tiện cố định cột sống 

Nẹp cổ

Luôn nhớ bất động cột sống cổ cho các trường hợp chấn thương, đặc biệt những chấn thương do lực tác động lớn, bệnh nhân thay đổi ý thức, trẻ em, người già, có triệu chứng nghi ngờ tổn thương cột sống

Trước khi đeo nẹp cổ: luôn bất động cột sống cổ bằng cách dùng hay tay giữ vững đầu và cổ bệnh nhân

Phải chọn cỡ nẹp cổ phù hợp. Nẹp cổ cỡ lớn quá không bảo đảm bất động cột sống, nẹp cổ cỡ nhỏ quá có thể làm tổn thương thêm cột sống

Nẹp cổ mềm không có tác dụng cố định cột sống

Khi tháo nẹp cổ, cần tuân thủ chặt chẽ các protocol b) Cáng cứng

KHÔNG dùng cáng mềm để vận chuyển bệnh nhân chấn thương. 

Sử dụng kỹ thuật log-roll để đặt bệnh nhân lên cáng cứng. 

Khi đặt bệnh nhân trên cáng cứng cần phải có các phương tiện (dây, đai) cố định (buộc) bệnh nhân chắc chắn. Lưu ý khi cố định phải cố định thân mình của bệnh nhân trước sau đó mới đến cố định đầu.

Khi đến bệnh viện, chuyển bệnh nhân ra khỏi cáng cứng càng sớm càng tốt. Bệnh nhân nằm cáng cứng lâu hơn 2 giờ có nguy cơ cao bị loét do tỳ đè

Phương tiện cố định đầu

Chỉ dùng nẹp cổ không đủ hiệu quả bất động cột sống cổ

Cần kết hợp nẹp cổ, cố định đầu và cáng cứng

Khi không có sẵn phương tiện cố định đầu, có thể sử dụng hai cuộn khăn tắm ( hoặc ga) để hai bên đầu bệnh nhân sau đó cố định bằng băng cuộn hoặc băng dính

Tháo bỏ các phương tiện cố định cột sống cổ tại khoa cấp cứu

Các bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng

Phải có đủ các tiêu chuẩn sau mới được tháo nẹp cổ (NEXUS Guidelines)

Tỉnh đáp ứng tốt

Không đau, nhạy cảm/cảm ứng cột sống cổ

Không có dấu hiêu TK khu trú

Không say rượu

Không có các chấn thương gây chú ý khác (ví dụ chảy máu ngoài, gãy chi…)

Các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng: 

Luôn duy trì các phương tiện bất động cột sống cổ cho đến khi có bằng chứng loại trừ tổn thương

Cần tiến hành các thăm dò chẩn đoán hình ảnh để xác định tổn thương

XQ 3 tư thế: trước-sau, bên, há mồm

CT

MRI

Hội chẩn chuyên khoa ngoại chấn thương, phẫu thuật thần kinh, cột sống

Các bệnh nhân không đánh giá được 

Các bệnh nhân này bao gồm

Bệnh nhân hôn mê

Bệnh nhân đặt NKQ, an thần

Bệnh nhân say rượu

Có vết thương chấn thương gây chú ý

Luôn duy trì các phương tiện bất động CS cổ cho đến khi có bằng chứng loại trừ đồng thời Theo dõi lâm sàng, Tiến hành các thăm dò chẩn đoán hình ảnh và Hội chẩn chuyên khoa tiến hành các thăm dò chẩn đoán hình ảnh Tiêu chuẩn tháo phương tiện bất động cột sống cổ dựa vào lâm sàng

(chỉ áp dụng cho bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, Glassgow >14) Vikas V. Patel, Evalina Burger 2010

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Roberts, Jerris  R.  Hedges. Clinical  procedures  in  emergency  medicine 2010

Robert S. Hockberger, Ron M. Walls, James G. Adams. Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice. 2010

John Bailitz, Faran Bokhari, Tom Scaletta, Jeffrey Scheider. Emergent Management of Trauma. 2011

Colin R Anderson, Ken WS Ashwell, Han Collewijn et al. The

Spinal Cord: A Christopher and Dana Reeve Foundation Text and Atlas. 2009

Barbara Aehlert. Paramedic Practice Today above and beyond. 2010

Will Chapleau , Angel Burba, Peter Pons, David Page. The Paramedic 2009

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support for Doctors. 2008