Bài giảng Quy trình siêu tim cấp cứu tại giường

Bài giảng Quy trình siêu tim cấp cứu tại giường

ĐẠI CƯƠNG

Siêu âm tim cấp cứu tại giường là một kỹ thuật thăm dò không xâm nhập  rất cần thiết trong hồi sức cấp cứu các bệnh nhân (Bệnh nhân) nặng, giúp cho các bác sĩ lâm sàng chẩn đoán nhanh một số các rối loạn tim mạch, từ đó đưa ra biện pháp điều trị tích cực và hiệu quả cho Bệnh nhân.

CHỈ ĐịNH

Nhồi máu cơ tim

Tràn dịch màng tim, tràn máu màng tim.

Sùi van tim.

Tình trạng sốc: sốc tim, sốc nhiễm khuẩn…

Theo dõi hiệu quả của phương pháp điều trị.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định.

CHUẨN BỊ

Nhân viên y tế: 1 bác sĩ và 2 điều dưỡng.

Bác sĩ đã được đào tạo về siêu âm tim: 

Đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay.

Ngồi bên phải của người bệnh.

Tay phải cầm đầu dò, tay trái điều chỉnh các nút của máy siêu âm.

Điêu dưỡng: đội mũ, đeo khẩu trang.

01 Điều dưỡng theo dõi các chức năng sống, đảm bảo hô hấp và đường truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân trong quá trình làm siêu âm.

01 Điều dưỡng phụ giúp bác sĩ trong quá trình làm thủ thuật: thay đổi tư thế bệnh nhân.

Phương tiện

Máy siêu âm có chức năng siêu âm tim, mạch.

Máy monitor theo dõi chức năng sống: nhịp tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp.

Gel siêu âm: 1 lọ

Gạc sạch vô khuẩn: 1 gói

Bệnh nhân

Giải thích cho Bệnh nhân, gia đình Bệnh nhân biết lợi ích của siêu âm tim tại giường.

Bệnh nhân nằm ngửa hơi nghiêng về bên trái, đầu cao 30⁰ (nếu không có hạ huyết áp).

Mắc điện tâm đồ đồng thời trong lúc làm siêu âm.

Bệnh nhân có thở máy phải chú ý đảm bảo tình trạng hô hấp cho Bệnh nhân trong quá trình làm siêu âm.

Bệnh nhân có truyền các thuốc vận mạch phải chú ý đảm bảo đường truyền tĩnh mạch trong quá trình làm siêu âm.

Hồ sơ bệnh án

Ghi phiếu chỉ định siêu âm tim.

Ghi các thông số đo được vào tờ phiếu kết quả siêu âm tim và dán vào bệnh án.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

Siêu âm 2D:

cho phép khảo sát cấu trúc quả tim đang hoạt động

Mặt cắt cạnh ức trái

Đầu dò đặt ở bờ trái xương ức, khoang liên sườn 3 hoặc 4, hoặc 5.

Mặt cắt theo trục dọc: 

Cho phép khảo sát buồng tống máu thất phải, van động mạch chủ (ĐMC), ĐMC lên, vách liên thất, thất trái, van hai lá (HL), vòng van HL, các dây chằng van HL, nhĩ trái, thành sau thất trái, ĐMC ngực ở hình ảnh cắt ngang.

Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim:

Sùi van tim: van ĐMC, van HL

Hẹp van HL, dầy, vôi hóa van HL..

Huyết khối trong buồng nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái...

Sự vận động bất thường của VLT, thành sau thất trái trong nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp.

Đứt dây chằng van HL

Tràn dịch màng tim: có khoảng trống siêu âm thành sau thất trái, nếu số lượng nhiều có thể thấy được khoảng trống siêu âm ở thành trước thất phải.

Mặt cắt theo trục ngang: 

Thẳng góc với trục dọc của tim (xoay đầu dò 90⁰ theo chiều kim đồng hồ), có 3 mặt cắt từ trên xuống dưới (mặt cắt qua gốc các mạch máu lớn, mặt cắt ngang qua van HL, mặt cắt ngang cột cơ)

Mặt cắt qua gốc các mạch máu lớn: quan sát được ĐMC, van ĐMC có hình chữ  “Y“, nhĩ trái, nhĩ phải, vách liên thất, van ba lá, buồng tống máu thất phải, van ĐM phổi, thân ĐM phổi, 2 nhánh ĐM phổi phải và ĐM phổi trái, ĐM vành trái.

Mặt cắt ngang van HL: giúp thấy được van HL nằm giữa thất trái

Mặt cắt ngang cột cơ: thấy được 2 cột cơ (trước bên và sau giữa), thất phải nhỏ hơn thất trái và nằm phía trước bên thất trái, có thể thấy được ĐMC xuống (cắt ngang) nằm sau thất trái.

Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim:

Van ĐMC: có thể thấy dày từng lá van ĐMC, van ĐMC chỉ có 2 lá.

Van HL: dầy mép van, hẹp van HL

Sự vận động bất thường của VLT, thành sau thất trái trong nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp.

Tràn dịch màng tim: có khoảng trống siêu âm thành sau thất trái, nếu số lượng nhiều có thể thấy được khoảng trống siêu âm ở thành trước thất phải.

Hẹp ĐM phổi.

Các mặt cắt từ mỏm tim

Bệnh nhân nằm ngửa hoặc nghiêng trái, đầu dò đặt ở mỏm tim, hướng từ mỏm đến đáy tim.

Mặt cắt 4 buồng: khảo sát được cấu trúc tim theo chiều dọc (2 buồng thất, vách liên thất (VLT), hai buồng nhĩ, van HL, van BL, các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái.

Mặt cắt 2 buồng: từ mặt cắt 4 buồng xoay đầu dò 90⁰ theo chiều kim đồng hồ sẽ được mặt cắt 2 buồng, khảo sát được thất trái, nhĩ trái, thành trước thất trái, thành dưới thất trái.

Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim:

Sùi van tim: van HL, van BL

Hẹp van HL, dầy, vôi hóa van HL..

Huyết khối trong buồng nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái...

Sự vận động bất thường của VLT, thành bên thất trái trong nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp.

Đứt dây chằng van HL

Tràn dịch màng tim: nếu số lượng nhiều có thể thấy được khoảng trống siêu âm ở thành bên thất phải và thất trái (mặt cắt 4 buồng), khoảng trống siêu âm thành dưới thất trái (mặt cắt 2 buồng).

Mặt cắt dưới bờ sườn

Bệnh nhân nằm ngửa, đầu gối hơi gập, đầu dò đặt ở thượng vị dưới mũi ức

Mặt cắt 4 buồng: cho thấy các cấu trúc tim tương tự như mặt 4 buồng từ mỏm.

Mặt cắt trục ngang: có thể cắt theo đáy tim thấy được ĐMC và thân ĐM phổi, cắt ngang van HL, ngang cột cơ, ngang TM chủ dưới và nhĩ phải.

Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim:

Sùi van tim: van HL, van BL

Hẹp van HL, dầy, vôi hóa van HL..

Huyết khối trong buồng nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái...

Sự vận động bất thường của VLT, thành bên thất trái trong nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp.

Đứt dây chằng van HL

Tràn dịch màng tim: nếu số lượng nhiều có thể thấy được khoảng trống siêu âm ở thành bên thất phải và thất trái (mặt cắt 4 buồng). Quanh thất trái (mặt cắt trục ngang).

Các mặt cắt trên hõm ức

Theo trục dọc: thấy được cung ĐMC và các nhánh thân ĐM cánh tay đầu, ĐM cảnh gốc trái, ĐM dưới đòn trái, ĐMC lên, ĐMC xuống, eo ĐMC, ĐM phổi phải cắt ngang

Theo trục ngang: từ mặt cắt trục dọc, xoay đầu dò 90⁰ ngược chiều kim đồng hồ sẽ được một mặt cắt trục ngang thấy được cung ĐMC cắt ngang, ĐM phổi phải theo chiều dọc, TM chủ trên và TM vô danh, nhĩ trái và các TM phổi.

Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim:

Hẹp eo ĐMC

Phình, tách ĐMC đoạn quai.       

Siêu âm TM

Sóng siêu âm thẳng góc với cấu trúc tim, giúp đo được bề dày, bề rộng các cấu trúc này.

Đầu dò đặt ở bở trái xương ức khoang liên sườn 3 hoặc 4, đầu dò tạo với mặt phẳng lồng ngực một góc 80⁰ - 90⁰.

Vị trí mặt cắt ngang thất:

Thiết đồ cạnh ức trái (trục dài hoặc trục ngắn) là vị trí chuẩn nhất để đo dặc các kích thước của thất trái trên siêu âm TM (theo hiệp hội siêu âm tim mạch hoa kỳ).

Cắt ngang thất trái ngay sát bờ tự do của van HL, từ trước ra sau sẽ thấy các cấu trúc: thành ngực phía trước, thành trước thất phải, buồng thất phải, VLT, buồng thất trái, thành sau thất trái, thượng tâm mạc dính sát ngoại tâm mạc cho hình ảnh siêu âm đậm. Mặt cắt này cho phép đo

Vào cuối thời kỳ tâm trương (khởi đầu sóng Q của phức bộ QRS trên ĐTĐ) đường kính thất phải, bề dày vách liên thất, đường kính thất trái, bề dày thành sau thất trái

Vào cuối thời kỳ tâm thu (đo ở vị trí vách liên thất đạt được độ dày tối đa) bề dày vách liên thất, đường kính thất trái, bề dày thành sau thất trái.

Thể tích tống máu thất trái, từ đó có thể tính được cung lượng tim.

Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim:

Di động bất thường van HL: di động song song trong hẹp van HL

Bề dầy VLT (bt: tâm trương 7,5 ± 1mm; tâm thu 10 ± 2 mm)

Thành sau thất trái (bt: tâm trương 7,0 ± 1 mm; tâm thu 12 ± 1 mm)  

Di động bất thường VLT, thành sau thất trái: giảm di động, di động nghịch thường trong nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp.

Đường kính thất phải (bt 16 ± 4mm)

Đường kính thất trái (bt: tâm trương 46 ± 4 mm,tâm thu 30 ± 3 mm) 

Thể tích thất trái tâm trương ( 101 ± 17 ml) và tâm thu (37 ± 9 ml), thể tích tống máu thất trái.         

Phân số co rút cơ thất trái (%D: 34 ± 6)

Phân số tống máu thất trái (EF: 63 ± 7 %)

Tràn dịch màng tim: nếu khoảng trống siêu âm ở sau thất trái thời kỳ tâm thu, tâm trương.

Vị trí mặt cắt ngang van ĐMC và nhĩ trái

Từ trước ra sau sẽ thấy các cấu trúc thành trước lồng ngực, thành trước thất phải, buồng tống máu thất phải, thành trước ĐMC nối liền bằng vách liên thất, sự liên tục của van HL-ĐMC, buồng nhĩ trái, thành sau nhĩ trái.

Chỉ quan sát được 2 trong 3 lá van sigma của ĐMC: lá vành phải và lá không vành. Vận động các van sigma ĐMC khi mở tạo thành “hình hộp“. Mặt cắt này cho phép đo:

Đường kính cuối tâm trương ĐMC (bt: 28 ± 3 mm)

Biên độ mở van ĐMC

Đường kính cuối tâm thu của nhĩ trái (bt: 31 ± 4 mm)

Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim:

Sùi van tim: van HL, van BL

Hẹp van HL, dầy, vôi hóa van HL..

Huyết khối trong buồng nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái...

Sự vận động bất thường của VLT, thành bên thất trái trong nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp.

Tràn dịch màng tim: nếu số lượng nhiều có thể thấy được khoảng trống siêu âm ở thành bên thất phải và thất trái (mặt cắt 4 buồng). Quanh thất trái (mặt cắt trục ngang).

Siêu âm Doppler

Hiệu ứng doppler được phát sinh khi sóng siêu âm với một tần số f_i được phát ra gặp một cấu trúc đang chuyển động, dội trở lại với tần số f_r, hiệu số f_i và f_r là f_d

              2f_i x V x cosθ

f_d = -------------------------

                       C

V: vận tốc dòng máu theo cm/sec

θ: góc hợp bởi chùm siêu âm tới f_i và chiều di chuyển của cấu trúc. Trong tim mạch cấu trúc là dòng máu, đại diện là hồng cầu

C: vận tốc của sóng siêu âm trong mô sinh vật (1560 cm/sec).

Mục đích của siêu âm doppler: khảo sát huyết động không xâm nhập

Các dạng của siêu âm doppler: doppler xung, doppler liên tục, doppler màu (một dạng đặc biệt của doppler xung).

Doppler xung: sóng siêu âm phát ra và sóng thu nhận được thực hiện bởi 1 tinh thể, do đó chùm siêu âm phát ra ngắt quãng để đầu dò nhận âm dội sau 1 khoảng thời gian chậm chễ (time delay) mà độ dài ngắn phụ thuộc vào độ sâu cần thăm dò.

Doppler liên tục: sóng siêu âm phát ra và sóng thu nhận được thực hiện bởi 2 tinh thể khác nhau của đầu dò, do đó không có hạn chế về tốc độ máu.

Doppler màu: là doppler xung mà vận tốc và chiều di chuyển của dòng máu được thể hiện bằng mầu sắc khác nhau với độ đậm nhạt khác nhau. Theo qui ước, khi dòng chảy hướng tới đầu dò ta có màu đỏ, và màu xanh khi dòng chảy đi xa đầu dò.

Khảo sát các dòng chảy bình thường

Dòng chảy qua van HL: ghi tốt nhất ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm

Thời kỳ tâm trương: hai sóng dương, gồm sóng E (sóng đổ đầy đầu tâm trương của thất trái) và sóng A (sóng đổ đầy khi nhĩ trái co bóp)

Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim: hở van HL (dòng phụt ngược ở thời kỳ tâm thu)

Dòng chảy qua van ĐMC: thường ghi được ở mặt cắt 5 buồng từ mỏm, hoặc mặt cắt cạnh ức phải, hoặc mặt cắt trên hóm ức là sóng tâm thu lên nhanh, xuống nhanh. Phổ dương hay âm tùy vị trí mặt cắt.

Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim: hở van ĐMC (dòng phụt ngược ở thời kỳ tâm trương)

Dòng chảy qua van ba lá: thường ghi được mặt cắt 4 buồng từ mỏm, mặt cắt cạnh ức trái, mặt cắt 4 buồng dưới bờ sườn. Phổ của dòng van ba lá cùng dạng với phổ của dòng dòng van HL (phổ có dòng dương). Trong thời kỳ tâm thu có thể thấy dòng hở van BL (phổ có dòng âm)

Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim:

Hở van BL (dòng phụt ngược ở thời kỳ tâm thu)

Tăng áp ĐM phổi: chênh áp qua van thời kỳ tâm thu > 30 mmHg

Dòng chảy qua van ĐM phổi: thường ghi được ở mặt cắt cạnh ức trái. Thời kỳ tâm thu, phổ có dòng âm. Thời kỳ tâm trương có thể có phổ của hở van ĐM phổi (phổ có dòng dương). 

Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim: hở van ĐM phổi (dòng phụt ngược ở thời kỳ tâm trương)

THEO DÕI : 

Ý thức, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO₂ trong quá trình làm siêu âm

Các thông số máy thở (nếu Bệnh nhân đang thở máy).