Bài giảng Quy trình siêu lọc máu chậm liên tục (SCUF)

Bài giảng Quy trình siêu lọc máu chậm liên tục (SCUF)

ĐẠI CƯƠNG

Kỹ thuật siêu lọc máu chậm liên tục (slow continuos ultrafiltration - SCUF)  là kỹ thuật lọc máu cho phép đào thải nước tự do một cách từ từ và liên tục (> 12 giờ).

Mục đích của kỹ thuật nhằm điều chỉnh các cân bằng về nước thông qua cơ siêu lọc chậm chậm và liên tục. Kỹ thuật rất có hiệu quả ở các bệnh nhân có quá tải về thể tích không đáp ứng với các biện pháp bài niệu kèm theo có huyết động không ổn định như suy tim nặng, suy thận nặng.

CHỈ ĐỊNH

Bệnh nhân suy tim nặng kèm quá tải thể tích không đáp ứng với các biện pháp bài niệu

Bệnh nhân suy tim nặng có quá tải thể tích kèm hộ chứng thận hư có mất albumin qua thận nhiều 

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên cần thận trọng chỉ định trong các trường hợp sau: 

Không nâng được huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg bằng các biện pháp truyền dịch và thuốc vận mạch.

Rối loạn đông máu nặng

Giảm tiểu cầu nghi ngờ do heparin trong các trường hợp dùng chống đông heparin

CHUẨN BỊ

Chuẩn bị nhân lực:

Một bác sỹ và 02 điều dưỡng cho một kíp kỹ thuật làm việc trong 08 giờ, đã được đào tạo về kỹ thuật lọc máu liên tục. 

Chuẩn bị dụng cụ

01 máy lọc máu có chức năng lọc liên tục

01 bộ dây và màng tương ứng với từng loại máy lọc máu và 01 túi đựng dịch thải

03 chai natriclorua 0,9%  loại 1000ml 

10 gói gạc vô khuẩn và 100 ml cồn 70^o và 50 ml dung dịch sát khuẩn Betadin, 05 chai natriclorua 0,9% loại 1000ml hoặc 10 chai natriclorua 0,9% loại 500 ml , 01 lọ heparin 25000 đơn vị, 1000 ml natribicarbonat 0,14%, 01 catheter 02 nòng tĩnh mạch cỡ 12F, lắp hệ thống giây, quả vào máy lọc máu, mồi dịch và tét máy (xem thêm quy trình lắp giây quả, mồi dịch và tét máy lọc máu liên tục)

Chuẩn bị bệnh nhân

Giải thích cho bệnh nhân và người đại diện hợp pháp về tác dụng và các tai biến có thể xảy ra và ký cam kết phẫu thuật.

Làm các xét nghiệm đông máu cơ bản, công thức máu, HIV, HBsAg …

Bệnh nhân nằm đầu cao 30^o nếu không có chống chỉ định, đầu bằng nếu bệnh nhân có tụt huyết áp

Đặt catheter 02 nòng  tĩnh mạch bẹn hoặc catheter tĩnh mạch cảnh trong theo phương pháp Seldinger (xem quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 2 nòng theo phương pháp Seldinger)

Đặt catheter động mạch quay theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn (xem thêm quy trình đặt ống thông động mạch quay)

Đảm bảo hô hấp và huyết động trước lọc máu:

Đảm bảo hô hấp với mục tiêu duy trì SpO2 ≥ 92% hoặc PaO2 ≥ 60mmHg (với ARDS duy trì SpO2 ≥ 88%, PaO2 ≥ 58 mmHg) bằng các biện pháp; liệu pháp oxy và các biện pháp thở máy và điều trị nguyên nhân.

Các biện pháp đảm bảo tuần hoàn với mục tiêu duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg bằng các biện pháp bù dịch và sử dụng thuốc vận mạch.

Hồ sơ bệnh án

Giải thích về kỹ thuật cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và kí cam kết đồng ý kỹ thuật. 

Các bước tiến hành

Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật và khám lại bệnh nhân: dấu hiệu sống như mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, thuốc vận mạch, khám vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm chuẩn bị cho lọc máu liên tục. 

Kết nối và vận hành các bơm 

Kết nối hệ thống tuần hoàn của máy LMLT với tĩnh mạch của bệnh nhân thông qua catheter 2 nòng đã được chuẩn bị trước.

Điều chỉnh tốc độ các bơm:

Bơm máu (Blood flow): 

Trường hợp huyết động không ổn định hoặc bệnh nhân có suy tim bắt ở tốc độ 50 ml/phút, tăng dần 20 ml  mỗi 5 – 10 phút đến khi đạt tốc độ từ 150 – 180/phút . Chú ý nếu huyết áp tụt sau mỗi lần tăng phải chờ cho huyết áp ổn định (có thể phải làm nghiệm pháp truyền dịch hoặc /và tăng liều thuốc vận mạch) mới tăng tốc độ máu.

Trường hợp huyết áp tối đa > 100mmHg,  bắt đầu tốc độ 100ml/giờ tăng dần mỗi 5-10 phút 20 ml/h đến khi đạt tốc độ 150 – 180ml/giờ.

Bơm siêu lọc: chỉ bắt đầu cài đặt khi bơm máu đã đạt tốc độ ≥ 150 ml/phút, khởi đầu từ 50ml/giờ sau đó tăng dần lên tùy thuộc vào lượng dịch thừa và huyết áp của bệnh nhân, tối đa tăng tới 500ml/giờ.

Điều chỉnh các thông số: tốc độ máu, thể tích dịch thay thế, tốc độ bơm siêu lọc tùy thuộc vào chỉ định điều trị, mục đích điều trị, huyết áp và lượng dịch thừa cần loại bỏ.

Sử dụng chống đông trong suốt quá trình lọc máu liên tục: Có thể dùng chống đông heparin hoặc citrate trong quá trình lọc máu. Lưu ý bệnh nhân suy gan không dùng chống đông citrate (quy trình sử dụng chống đông heparin hoặc citrate trong lọc máu liên tục)

Kết thúc lọc máu

Thời hạn sử dụng quả lọc từ 18 – 22 giờ, nếu quả lọc bị tắc trước thời hạn hoặc quá thời hạn cần xem xét lại chỉ định lọc máu liên tục để thay quả tiếp theo.

Ngừng chống đông (nếu có) 30 phút trước khi kết thúc lọc máu

Điều chỉnh tốc độ dịch thay thế và tốc độ dịch siêu lọc về mức 0

Giảm dần tốc đô bơm máu về mức 80 ml/giờ

Dồn trả máu về bệnh nhân theo quy trình sau

Mở đường dịch dự phòng, đồng thời khóa đường máu ra từ catheter

Dồn trả máu từ từ về bệnh nhân

Dừng bơm máu khi đã trả hết máu về bệnh nhân và khóa đường máu trở về tại vị trí catheter.

Ngắt mạch tuần hoàn của máy với bệnh nhân tại vị trí catheter 

Bảo quản catheter theo quy trình sau

Dùng 2 bơm 10 ml chứa nước muối 0,9% để đuổi máu trong hai đường của catheter

Dùng 1 bơm 5 ml lấy 2,4 – 2,6 ml (tùy theo kích cỡ của mỗi catheter, nên kiểm tra trước) heparin nguyên chất để làm đầy 2 đường của catheter.

Bọc catheter bằng gạc vô khuẩn và dán băng dính cố định

Kết thúc lọc máu

Ngừng chống đông (nếu có) 30 phút trước khi kết thúc

Ngừng bơm siêu lọc

Giảm dần tốc độ máu về 100 ml/giờ

Dồn máu trả lại cơ thể bằng cách kết nối với 500 ml dung dịch 0,9%

THEO DÕI

Theo dõi trong quá trình lọc máu: theo dõi thông số máy lọc máu như áp lực hút máu, áp lực máu trở về, áp lực xuyên màng TMP, áp lực đầu và cuối quả lọc 1giờ/lần; theo dõi các dấu hiệu sống và cân bằng dịch vào ra 3 giờ/lần, cân bệnh nhân 1 ngày 1 lần; các xét nghiệm thường quy theo dõi lọc máu liên tục 6 giờ 1 lần: đông máu cơ bản, điện giải đồ, theo dõi công thức máu 12 giờ 1 lần

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: có thể do rối loạn đông máu trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn hoặc do quá liều thuốc chống đông hoặc phối hợp, xử trí truyền thêm các chế phẩm máu nếu có chỉ định, nếu do quá liều chống đông phải điều chỉnh lại liều chống đông thậm chí dùng thêm protamin sulfat.

Tắc quả lọc: thường do sử dụng chống đông chưa phù hợp cần điều chỉnh liều thuốc chống đông 

Rối loạn điện giải: tuân thủ đúng quy trình theo dõi xét nghiệm định kỳ để phát hiện các rối loạn về điện giải để điều chỉnh kịp thời.

Tan máu: do cô đặc máu, tốc độ dõng máu quá cao hoặc do nguyên nhân dị ứng màng lọc.

Hạ thân nhiệt: do dịch thay thế có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ của máu và máu ra khỏi cơ thể bị mất nhiệt. Khắc phục bằng làm ấm dịch thay thế và máu trước khi máu trở về cơ thể.

Các biến chứng khác nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn tại vị trí đặt catheter, tại các đầu kết nối với các thiết bị đặt trong mạch máu… Khắc phục bằng cách tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn khi làm thủ thuật và theo dõi sát các dấu hiệu nhiễm khuẩn, tháo bỏ ngay các dụng cụ đặt trong mạch máu và cấy tìm vi khuẩn khi có biểu hiện nhiễm khuẩn.

Các biến chứng khác như: vỡ màng lọc, tắc màng lọc, khắc phục bằng cách thay quả quả lọc.