Bài giảng Quy trình nội soi phế quản cấp cứu ở bệnh nhân thở máy

Bài giảng Quy trình nội soi phế quản cấp cứu ở bệnh nhân thở máy

ĐẠI CƯƠNG

Soi phế quản là đưa  một dụng cụ có thể quan sát được ở trong lòng phế quản, nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị những tổn thương trong lòng khí - phế quản. Đồng thời có thể chọc xuyên qua thành phế quản để sinh thiết và thăm dò các tổn thương ngoài phế quản. 

Soi phế quản cho bệnh nhân thở máy tại các đơn vị hồi sức ngoài các mục đích nêu trên còn để hút dịch, đờm, hoặc rửa phế quản để xét nghiệm (tế bào ,vi sinh vật…) cầm máu …vv

CHỈ ĐỊNH 

Giải phóng tắc nghẽn đường thở: khối u,máu cục,dị vật

Lấy bệnh phẩm chẩn đoán vi sinh vật,chẩn đoán ung thư…

Điều trị: bơm rửa phế quản,đặt nội khí quản hai nòng,cầm máu,đốt điện,laser khối u đường thở

CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

Gia đình bệnh nhân không đồng ý làm thủ thuật.

Thận trọng trong các trường hợp oxy giảm thấp : SpO₂ dưới 90%,PaO2 dưới 50 mmHg, rối loạn nhịp tim( nhịp tim trên 120 hoặc dưới 50 nhịp /phút)

CHUẨN BỊ 

Người thực hiện kỹ thuật nội soi 

 02 bác sỹ :một người làm nội soi , một người theo dõi bệnh nhân và xử trí - 02 điều:một người làm nội soi , một người theo dõi bệnh nhân và xử trí

( người làm nội soi đã được đào tạo về kỹ thuật nội soi phế quản)

Phương tiện:

Hệ thống nội soi phế quản: ống soi bằng 2/3 đường kính trong ống nội khí quản, nguồn sáng, kìm sinh thiết, dụng cụ lấy dị vật ,ống nối mềm giữa ống máy thở.

Hệ thống theo dõi bệnh nhân: mạch, HA, thở, SpO₂, điện tim 

Thuốc đề phòng phản xạ ngừng tim và giảm đau tiền mê: Atropin 1/4 mg x 02 ống; lidocain 2% x 02 ống; fentanyl 0,1mg x 01 ống; midazolam 5mg x 01 ống; adrenalin 1mg x 02 ống; natriclorua 0,9% x 500ml. 

Các dụng cụ khác: bơm tiêm 50ml; 10ml dây truyền dịch; kim tiêm, bông, cồn, gạc vô trùng, găng vô trùng; săng vô trùng; áo mổ; hộp chống sốc; máy hút; bóng; ambu; lam kính; dung dịch cố định bệnh phẩm; ống đựng bệnh phẩm.

Người bệnh:

Người bệnh hoặc gia đình bệnh nhân đã được giải thích mục đích của thủ thuật, các tai biến trong quá trình làm thủ thuật và đồng ý được làm thủ thuật có giấy cam kết kèm theo.

Bệnh nhân được khám đánh giá các chức năng sống mạch, HA, nhiệt độ, SpO₂ (hoặc khí máu động mạch).

Phim chụp Xquang phổi, CLVT nếu có, các xét nghiệm CTM, đông máu cơ bản, HIV,soi đờm tìm lao

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đang điều trị nội trú tại khoa ( kèm theo phiếu cam kết nội soi phế quản          và phiếu thủ thuật soi phế quản)

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án, chỉ định soi phế quản 

Thăm khám người bệnh: các chức năng sinh tồn: mạch, HA, thở, nhiệt độ, ý thức, SpO₂, hoạt động của máy thở, hoạt động của máy theo dõi bệnh nhân.

Để chế độ thông khí nhân tạoVCV, oxy 100%. Dùng thuốc an thần, giãn cơ nếu cần.

Gây tê khí phế quản với lidocain 1% bơm qua ống nội khí quản hoặc canun mở khí quản.

Lắp đoạn ống nối mềm giữa ống máy thở và ống nội khí quản hoặc canun mở khí quản có lỗ để đưa ống soi qua đảm bảo thông khí nhân tạo trong quá trình soi.

Dùng ống soi phế quản mềm có đường kính ngoài - 2/3 đường kính trong của ống nội khí quản hoặc canun mở khí quản để đảm bảo thông khí liên tục trong quá trình soi.

Đưa ống soi qua ống nội khí quản hoặc canun mở khí quản, quan sát khí phế quản, gây tể bổ sung bằng lidocain. Khi có dịch nhầy quánh có thể bơm rửa bằng nước muối sinh lý vô trùng 5- 10 ml mỗi lần. Gắp bỏ cục nhầy bít tắc phế quản nếu có.

Sau khi soi vài phút nếu tình trạng bệnh nhân ổn định sẽ giảm dần nồng độ khí oxy thở máy để đạt FiO2 như trước khi soi phế quản.

Các việc cần thực hiện trong quá trình nội soi phế quản (tùy từng bệnh nhân cụ thể).

Hút dịch, rửa phế quản lấy bệnh phẩm

Sinh thiết tổn thương nếu có

Sinh thiết xuyên vách phế quản

Lấy dị vật nếu có

Cầm máu

Xử lý tai biến nếu có

THEO DÕI 

Trong quá trình soi cần theo dõi liên tục: mạch, HA, thở, SpO₂, điện tim trên máy theo dõi.

Theo dõi các thông số máy thở trong quá trình soi: áp lực đỉnh,tần số thở...

TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

SpO₂ < 80% cần dừng soi để tiếp tục thở máy khi SpO₂ ≥ 90% có thể tiếp tục soi.

Loạn nhịp tim (nhịp nhanh > 140 lần hoặc < 60 lần/phút, rung thất, block nhĩ thất cấp II, cấp III. 

Chảy máu: cầm máu qua nội soi không kết quả cần tiến hành đặt nội khí quản 2 nòng bơm cuff chèn để cầm máu, tiến hành hội chẩn phẫu thuật cấp cứu nếu cần thiết. 

Tràn khí màng phổi: dẫn lưu khí màng phổi

Tràn khí trung thất: theo dõi, nếu nặng có biểu hiện chèn ép trung thất cần dẫn lưu.