Bài giảng Quy trình mở khí quản có chuẩn bị cho bệnh nhân nặng trong khoa hồi sức tích cực

Bài giảng Quy trình mở khí quản có chuẩn bị cho bệnh nhân nặng trong khoa hồi sức tích cực

ĐẠI CƯƠNG/ ĐỊNH NGHĨA

Định nghĩa :

Mở khí quản là một thủ thuật mở một đường thở qua khí quản, thay vì không khí từ ngoài phổi qua đường hô hấp trên vào phổi thì không khí vào phổi qua lỗ mở khí quản.

Mục đích :

Khai thông đường thở, làm giảm khoảng chết giải phẫu (50%)

Tạo điều kiện chăm sóc dễ dàng, tăng hiệu quả hút đờm

CHỈ ĐỊNH 

Mở khí quản được chỉ định trong các trường hợp sau

Mở khí quản có chuẩn bị: áp dụng trong các trường hợp cần hồi sức hô hấp.

Cần thông khí nhân tạo dài ngày

Các bệnh nhân không có khả băng ho khạc, liệt hầu họng, trong các trường hợp cai thở máy khó

CHỐNG CHỈ ĐỊNH (tương đối)

Rối loạn đông máu nặng ( INR > 1.5, tiểu cầu máu < 50 G/l) chưa được điều chỉnh, đang có viêm tấy mô mềm vùng cổ

CHUẨN BỊ

Thầy thuốc:

Thầy thuốc thực hiện thủ thuật do các bác sỹ chuyên khoa hồi sức cấp cứu.

Người phụ là bác sỹ chuyên khoa hồi sức cấp cứu, bác sỹ cao học, nội trú 

Người phụ dụng cụ: y tá đã được đào tạo

Dụng cụ

Dụng cụ: 

01 Hộp đựng dụng cụ mở khí quản vô khuẩn

Ống mở khí quản (canuyn) : 2 cái (01 số 8 và 01 số 7) 

Ống thông hút đờm vô khuẩn : 03 cái

Máy hút, máy thở

Bộ đặt NKQ hoặc mở khí quả cấp cứu : 01 bộ 

Máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO_2.

Bóng bóp ambu

Ống nghe; máy chụp X quang tại giường; băng dính, dây cố định NKQ

Găng tay phẫu thuật : 04 đôi

Mũ + khẩu trang y tế : 03 cái

Gạc vô khuẩn : 03 gói

Bơm tiêm 5 ml : 2 chiếc ; Bơm tiêm 10 ml : 2 chiếc ; Kim lấy thuốc

Thuốc : 

Thuốc gây tê : Lidocain 2% x 03 ống 

Povidin 10%, Betadin 10% x 1 lọ ( 20 ml)

Thuốc an thần : propofol 200 mg x 1 lọ hoặc Midazolam 5mg x 2 ống và fentanyl 0,1 mg x 02 ống

Dầu paraphin x 01 lọ

Natriclorua 0.9%  500 ml x 1 chai

Heasteril 6%  500 ml x 1 chai

Bệnh nhân: 

Giải thích cho bệnh (nếu tỉnh) và gia đình về lợi ích và tai biến có thể xảy ra khi mở khí quản, ghi cam kết phẫu thuật

Nhịn ăn trước 3h, hút sạch dịch dạ dày

Hút sạch đờm, dãi họng miệng, hút dịch dạ dày.

Đặt đường truyền, duy trì dịch truyền trong thời gian làm thủ thuật

Mắc máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2.

Thở máy qua ống NKQ với FiO2 100% trong thời gian MKQ

Bệnh nhân nằm đầu bằng và kê gối cứng dưới vai ưỡn cổ để bộc lộ khí quản

TIẾN HÀNH

Phẫu thuật viên đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay và sát khuẩn tay, đi găng vô trùng, sát khuẩn vùng mổ, trải săng, gây tê tại chỗ từ sụn giáp đến hố trên ức. Phẫu thuật viên đứng bên trái, người phụ đứng bên phải

Thì 1: PTV dùng tay trái cố định khí quản ở giữa, tay phải rạch đường rạch da ở giữa cổ. Đường rạch cách xương ức 1 cm lên đến gần sụn giáp. Đường rạch dài khoảng 3 cm. Người phụ lấy 2 banh Farabeuf vén mép da cân cơ sang hai bên sao cho cân bằng để khí quản cố định ở giữa.

Thì 2: PTV dùng kéo thẳng chụp khít hai đầu kéo, tay phải dựng thẳng đứng góc với khí quản, mũi kéo tì sát vào đường giữa bóc tách từng lớp cân cơ vùng cổ để bộc lộ thấy sụn khí quản. Khi lộ tuyến giáp người phụ vén eo tuyến giáp lên trên.

Thì 3: PTV dùng dao rach một đường dọc dài khoảng 2 vòng sụn khí quản kích thước tuỳ theo cỡ canuyn đảm bảo sao cho vừa khít canuyn (có thể rạch vào khí quản theo hình chữ T, hoặc tạo một cửa sổ trên sụn khí quản bằng cách lấy đi một nửa sụn khí quản, hoặc không lấy đi sụn khí quản mà chỉ tạo một của sổ bằng cách cắt đi ba cạnh của cửa sổ một cạnh được giữ lại làm bản lề). Đường rạch phải gọn sắc, không rạch sâu quá 1 cm, tránh rạch vào thành sau khí quản.

Khi rạch vào khí quản, điều dưỡng rút nội khí quản trong trường hợp bệnh nhân đã được đặt nội khí quản, tránh rạch vào ống nội khí quản. Sau khi rạch vào khí quản, khí và dịch phun ra, điều dưỡng dùng ống thông hút sạch đờm dãi, PTV dùng banh Laborde luồn qua vết mở banh rộng để đưa canuyn vào khí quản và bơm bóng chèn (đảm bảo áp lực bóng chèn thấp nhất chèn kín đường thở) 

Kết nối lại với máy thở như trước , tiếp theo sát khuẩn lại toàn bộ vị trí mở, khâu cầm máu ( nếu cần) và dùng dây băng cố định ống MKQ vào cổ bệnh nhân, băng vô trùng vết mổ.

Chú ý: vị trí mở vào khí quản quyết định đường mở khí quản

Đường mở khí quản cao: rạch vào sụn khí quản 1, 2 trên eo tuyến giáp

Đường mở trung bình: rạch vào sụn khí quản  3, 4 dưới eo tuyến giáp

Mở khí quản thấp: rạch vào sụn khí quản 5, 6.

TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ THEO DÕI

Tai biến và biến chứng

Trong khi mở khí quản

Chảy máu:do đám rối tĩnh mạch giáp hoặc giáp  

 Ngừng tim: do tắc mạch, loạn nhịp tim, đặt sai vị trí ống MKQ gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất không phát hiện kịp thời. 

Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất

Rạch thủng thực quản, tổn thương thần kinh quặt ngược

Đặt sai vị trí ống MKQ.

Trào ngược

Trong thời gian lưu ống

Chảy máu, tràn khí dưới da , tuột ống, nhiễm khuẩn, tắc ống, ứ đọng đờm ở sâu, xẹp phổi.

Trường hợp lưu ống MKQ lâu ngày có thể gây rối loạn chức năng nuốt.

Rối loạn đóng mở thanh môn trong chu kỳ hô hấp trong trường hợp lưu ống NKQ lâu.

Hẹp khí quản, rò khí quản - thực quản. 

Sau khi rút ống

Phù nề thanh quản và thanh môn. Rò khí ở lỗ mở khí quản.

Vết mở khí quản lâu liền hoặc sẹo liền xấu. Khó thở do hẹp khí quản.

Chăm sóc và theo dõi

Hút đờm: Số lần hút phụ thuộc vào lượng dịch tiết khí phế quản. Có thể làm sạch và loãng đờm bằng cách nhỏ dung dịch NaHCO₃ 1,4% hoặc NaCl 0,0% vào khí quản qua NKQ hoặc MKQ. Mỗi lần nhỏ 3-5 ml.

Thay băng: phụ thuộc vào mức độ chảy máu và dịch tiết, đảm bảo băng tại chỗ luôn khô sạch.

Thay ống MKQ: tối thiểu sau 48 giờ với thay ống lần đầu (thời gian tối thiểu tạo đường hầm ổn định sau MKQ), khi ống MKQ có dấu hiệu bán tắc hay bị tắc.

Chăm sóc bóng chèn (cuff): đo áp lực cuff 3 lần / ngày duy trì áp lực bóng mức 30 cmH₂O.