Bài giảng Quy trình kỹ tim phổi nhân tạo tại giường trong hỗ trợ tim tại giường 

Bài giảng Quy trình kỹ tim phổi nhân tạo tại giường trong hỗ trợ tim tại giường 

TỔNG QUAN

Kỹ thuật oxy hoá máu ngoài phổi (Extracorporeal Membrane Oxygenation; ECMO) hay tim phổi nhân tạo tại gường cho bệnh nhân suy hô hắp nặng (ARDS) và suy tim nặng trơ không đáp ứng với các biện pháp điều trị thông thường do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng có khả năng hồi phục.

Kỹ thuật hỗ trợ tim liên tục từ 07 đến 14 ngày bằng cách lấy máu ra khỏi hệ tĩnh mạch qua màng trao đổi khí (oxy hóa máu và đào thải CO2) sau đó qua hệ thông bơm li tâm bơm máu trả lại hệ động mạch với áp lực bơm đủ lớn giúp duy trì huyết áp và cung cấp oxy cho cơ thể. 

CHỈ ĐỊNH

Sốc tim nặng trơ không đáp ứng với các biện pháp điều trị thông thường do các nguyên nhân có thể hồi phục được như:

Sốc tim do viêm cơ tim

Sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp

Sốc tim do ngộ độc các thuốc chống loạn nhịp đặt máy tạo nhịp không hiệu quả, các thuốc ức chế co bóp cơ tim.

Sau ngừng tuần hoàn hoặc dùng để cai máy tim phổi nhân tạo sau phẫu thuật tim

Chống chỉ định

Chống chỉ định trong các trường hợp sốc tim không thể hồ phục như sốc tim do; nhồi máu cơ tim có biến chứng thủng cơ tim, đứt giây chằng van tim gây sa van, phình tách động mạch

Tuổi cao,  béo phì, đột quỵ não, bệnh nền mạn tính với tiên lượng xấu

Chuẩn bị kỹ thuật

Chuẩn bị bệnh nhân

Giải thích cho bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ của kỹ thuật

Lắp hệ thống giây và màng trao đổi khí, làm đầy hệ thống bằng dịch có chứa heparin (2000UI/500ml NaCl 0,9%) và loại bổ toàn bộ khí ra khỏi hệ thống.

Chuẩn bị dụng cụ

Máy ECMO: 01 chiếc

Bộ giây và màng oxy hóa máu: 01 bộ

Catheter tĩnh mạch: 01 chiếc lấy máu ra cỡ 18 - 21F và 01 chiếc trả máu về bệnh nhân cỡ 16 - 18F

Chỉ khâu liền kim Dafilon 1.0: 02 sợi, chỉ khâu da: 02 sợi, chỉ khâu mạch máu 04 sợi.

Betadin 01 lọ, băng gạc vô khuẩn 10 gói, băng ép chun 01 cuộn

Natriclorua 0,9%: 2000 ml

Heparin 25000 đơn vị

Chuẩn bị thầy thuốc

Bao gồm 03 bác sỹ và 02 điều dưỡng được đào tạo về kỹ thuật tim phổi nhân tạo thời điểm bắt đầu kỹ thuật và sau đó 01 bác sỹ và 01 điều dưỡng cho 01 ca làm việc.

Hồ sơ bệnh án

Ghi chỉ định kỹ thuật

Cam kết của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia kỹ thuật

Các bước tiến hành

Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra lại chỉ định và chống chỉ định và khám bệnh nhân trước thủ thuật

Bước 1: đường vào mạch máu

Đường ra: Đặt catheter tĩnh mạch đùi cỡ 18-21F sao cho đầu catheter ở vị trí tĩnh mạch chủ dưới ngay phía dưới nhĩ phải

Đường vào: Đặt catheter động mạch đùi có thể cùng bên hoặc khác bên tĩnh mạch sao cho đầu catheter vị trí động mạch chậu, cần chú ý nuôi dưỡng chi dưới cũng bên đặt catheter động mạch (làm thêm đường nuôi dưỡng bắt nguồn từ đường vào.

Lưu ý: catheter có thể được đặt theo phương pháp guidewise hoặc bộc lộ tĩnh, động mạch và catheter phải được tráng qua dung dịch có heparin trước khi đặt vào bệnh nhân. Sau khi đặt được catheter đầu tiên cần dùng heparin đường tĩnh mạch liều 

Bước 2: Kết nối hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể với catheter

Điều chỉnh các thông số

Điều chỉnh tốc độ máu:

Tốc độ máu được điều chỉnh nhằm mục đích đạt được oxy hoá máu một cách tối đa và duy trì được sự ổn định của huyết động. 

Thông thường tốc độ máu ban đầu khoảng 50 ml/kg/phút, và có thể dao động trong khoảng 50-100 ml/kg/phút.

Điều chỉnh lượng oxy

Trong giai đoạn đầu, sử dụng oxy 100%, sau đó tỉ lệ oxy sẽ được điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng và khí máu của bệnh nhân. Chú ý cần duy trì hemoglobin duy trì ở mức > 10 g/l.

Chống đông: Truyền Heparin liên tục trong qúa trình thực hiện ECMO, điều chỉnh heparin nhằm duy trì thông số ACT từ 160 – 200 giây, với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu duy trì ACT từ 170-190 giây.

Đặt thông số máy thở:

Thông số máy thở được cài đặt kiểu thể tích hoặc áp lực được nhằm giúp phổi nghỉ ngơi và tránh tối đa tổn thương thêm cho phổi hoặc ngộ độc oxy: áp lực cao nguyên (P_plateau) duy trì dưới 30cm H₂O và FiO₂ ≤ 0.5

Bước 3: Kết thúc

Khi chức năng tim hồi phục, tiến hành thử nghiệm giảm dần hỗ trợ của ECMO cho bệnh nhân.

Giữ nguyên tốc độ máu, giảm dần nồng độ oxy máy ECMO cho đến mức 20% và theo dõi BỆNH NHÂN trong vài giờ, nếu huyết áp ổn định và khí máu tốt, dừng kỹ thuật.

Lưu ý: sau khi dừng bơm, lượng máu trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể không được dồn trực tiếp trả cho bệnh nhân thông qua catheter mà phải dồn vào túi chứa máu sau đó truyền lại cho bệnh nhân lượng máu này theo đường tĩnh mạch thông thường.

Theo dõi

Theo dõi các dấu hiệu sống nói chung: mạch, huyết áp, SpO2, nước tiểu …

Theo dõi các chỉ số đánh giá mức độ oxy hoá máu: duy trì độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) hoặc độ bão hòa máu tĩnh mạch trộn (SvO2) duy trì ở mức 75% đến 80% hoặc độ bão hoà oxy máu động mạch duy trì 85% đến 100%.

Theo dõi dấu hiệu thiếu máu chi dưới cùng bên đặt đường máu về, thiếu máu não khu vực nửa trên cơ thể bao gồm não và 2 chi trên

Theo dõi các dấu hiệu chảy máu, tan máu, nhiễm khuẩn, tắc mạch phổi … có liên quan đến ECMO

Biến chứng

Chảy máu 

Biến chứng chảy máu do dùng chống đông heparin liên tục và do giảm tiểu cầu

Đề phòng: theo dõi và duy trì chỉ số ACT trong khoảng 170-190 giây ở các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, số lượng tiểu cầu trên 100.000/mm³.

Tắc mạch phổi:

Tắc mạch phổi có thể xảy ra do cục máu đông tạo ra trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể đi vào cơ thể và gây ra tắc mạch phổi. 

Đề phòng: sử dụng chống đông bằng heparin liên tục và duy trì chỉ số ACT trong khoảng 210 – 230 giây. Quan sát biểu hiện của sự hình thành cục máu đông tại hê thống tuần hoàn ngoài cơ thể: bao gồm thường quy quan sát các điểm nối, theo dõi áp lực xuyên màng (của màng oxy hoá).

Biến chứng liên quan đến catheter

Chảy máu

Nhiễm trùng.