Bài giảng Quy trình kỹ thuật điều trị an thần giãn cơ < 8 giờ trong hồi sức cấp cứu và chống độc

Bài giảng Quy trình kỹ thuật điều trị an thần giãn cơ < 8 giờ trong hồi sức cấp cứu và chống độc

ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA

Những bệnh nhân thở máy thường bị kích thích, lo lắng, mất ngủ, hoảng loạn, đau đớn và khó chịu (do ống nội khí quản, thở máy áp lực dương liên tục, tư thế nằm, rối loạn thăng bằng kiềm toan ...), ngoài ra còn do đặc thù tại khoa hồi sức cấp cứu với các trang thiết bị máy hoạt động liên tục, các thủ thuật xâm lấn, ánh sáng và tiếng ồn là các yếu tố góp phần không nhỏ ảnh hưởng tới bệnh nhân. Từ đó dẫn đến các hậu quả không có lợi cho bệnh nhân như thở chống máy ảnh hưởng đến quá trình trao đổi khí, chấn thương do thở máy, xuất huyết tiêu hoá do stress, mệt mỏi, ảnh hưởng không tốt tới kết quả điều trị và làm kéo dài thời gian nằm viện. Sử dụng thuốc an thần là cần thiết đối với bệnh nhân thở máy nhằm giúp cho bệnh nhân đáp ứng tốt hơn với điều trị và làm giảm các biến chứng do thông khí nhân tạo gây ra. Các thuốc an thần, gây ngủ được sử dụng bao gồm: nhóm benzodiazepine, các thuốc họ morphin, gây mê: propofol, giãn cơ: tracrium.

CHỈ ĐỊNH

Các bệnh nhân được thông khí nhân tạo xâm nhập tại khoa Hồi sức cấp cứu và chống độc.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tiền sử dị ứng thuốc an thần giãn cơ.

Phụ nữ có thai và cho con bú

Bệnh nhân tụt huyết áp.

CHUẨN BỊ

Nhân viên y tế:

01 bác sỹ chuyên ngành Hồi sức cấp cứu

01 điều dưỡng chỉnh liều thuốc và theo dõi bệnh nhân, máy thở

Chuẩn bị bệnh nhân.

Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

Cân nặng của bệnh nhân.

Đo huyết áp, mạch, kiểm tra đường thở của bệnh nhân

Phương tiện

Bơm tiêm điện

Monitor theo dõi: điện tim đồ, huyết áp, nhịp thở, SpO₂

Thuốc: Propofol 10mg/1ml, ống 20ml (200mg), ống 50ml (500mg), 

Midazolam 5mg/ml, Fentanyl ống 0,1mg/2ml, 0,5mg/10ml

Thuốc giãn cơ: Tracrium 10mg/ml ống 2.5ml

Các thuốc chống  sốc, dịch truyền natriclorua 9%_o

Bảng điểm Ramsay

Đánh giá mức độ đau theo bảng FACE (6 mức độ)

CÁCH THỨC TIẾN HÀNH

Khám kỹ để loại bỏ tất cả nguyên nhân gây kích thích: tắc đờm, bí tiểu, táo bón, cài đặt thông số máy thở chưa hợp lý, tràn khí màng phổi...

Bệnh nhân có thể được sử dụng Propofol hoặc midazolam+ Fentanyl. Nếu như không đạt được mục đích an thần giãn cơ, phối hợp với thuốc giãn cơ: 

Nếu sử dụng propofol: 

Liều khởi đầu = 5 g/kg/phút (0,3 mg/kg/giờ)

Sau mỗi 5 phút đánh giá mức độ an thần theo thang điểm Ramsay

Điều chỉnh tăng hoặc giảm liều, mỗi lần điều chỉnh = 5 g/kg/phút (0,3 mg/kg/giờ)

Đánh giá tại thời điểm Ramsay = 3:

BỆNH NHÂN thở theo máy: duy trì liều thuốc

BỆNH NHÂN thở chống máy: Tăng liều thuốc theo phác đồ, tối đa 80 g/kg/phút

Nếu bệnh nhân vẫn thở chống máy khi dùng propofol đến liều tối đa, phải phối hợp thêm các thuốc an thần khác hoặc thuốc giãn cơ. 

Nếu sử dụng Midazolam và Fentanyl.

Khám kỹ để loại bỏ tất cả nguyên nhân gây kích thích: đờm, bí tiểu, táo bón, cài đặt thông số máy thở không hợp lý, tràn khí màng phổi...

Bước 1: 

Xác định nguyên nhân gây đau và đánh giá mức độ đau theo bảng FACES (6 mức độ)

Fentanyl: khởi đầu 50 g tĩnh mạch, có thể nhắc lại mỗi 5 phút cho đến khi hết đau. Sau đó chuyển liều duy trì bắt đầu bằng 25g/h. 

Bước 2: Dùng midazolam:

Đánh giá mức độ kích thích vật vã theo bảng điểm Ramsay. 

Ramsay 1: liều khởi đầu 5 mg tĩnh mạch. 

Ramsay 2: liều khởi đầu 2,5 mg tĩnh mạch. 

Nhắc lại nếu cần để đạt Ramsay 3-4 (tổng liều khởi đầu không quá 20mg) sau đó chuyển liều duy trì bắt đầu bằng 1mg/h. 

Bước 3: Theo dõi điều chỉnh liều midazolam và fentanyl

Nếu Ramsay ≥ 5 (5,6) giảm 50% liều midazolam truyền hoặc tạm dừng.

Nếu Ramsay ≤ 2 

Đánh giá lại nếu còn đau thì tiêm lại liều fentanyl ban đầu và tăng tốc độ truyền lên 50%. Sau đó có thể tăng midazolam gấp đôi liều truyền ban đầu. 

Nếu bệnh nhân không còn đau thì tiêm lại liều midazolam ban đầu và tăng 50% liều truyền.

Bước 4: Theo dõi giảm và cắt midazolam, fentanyl trước khi bỏ máy thở.

Thuốc giãn cơ

Nếu bệnh nhân vẫn thở chống máy khi đã được dùng midazolam + fentanyl hoặc propofol đến liều tối đa, phải phối hợp thêm thuốc giãn cơ tracrium. 

Liều khởi đầu của tracrium: tiêm tĩnh mạch 0.3- 0,6 mg/kg. 

Liều duy trì 0,3mg/kg/giờ. Có thể tăng đến 0,6mg/kg/giờ

BIẾN CHỨNG

Tụt huyết áp: tạm ngừng thuốc an thần, truyền dịch, dùng thuốc vận mạch.

Bí tiểu tiện. Dự phòng tất cả bệnh nhân thở máy được dùng an thần giãn cơ, cần được đặt ống thông tiểu.

Chướng bụng

Suy gan, suy thận: cần theo dõi chức năng gan và thận hàng ngày.

Co thắt phế quản: ngừng thuốc, dùng thuốc giãn phế quản

Sốc phản vệ: xử trí theo phác đồ sốc phản vệ