Bài giảng Quy trình cai thở máy bằng phương thức hỗ trợ áp lực (PSV)

Bài giảng Quy trình cai thở máy bằng phương thức hỗ trợ áp lực (PSV)

ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG

Thở máy kéo dài sẽ dẫn đến nhiễm trùng bệnh viện, tổn thương phổi do thở máy, chi phí điều trị tốn kém dẫn đến khó bỏ máy và BN có nguy cơ tử vong. Do vậy mỗi khi BN phải thở máy, thầy thuốc cần phải nhanh chóng đánh giá cai thở máy của BN để xem xét bỏ máy thở càng sớm càng tốt.

Những bệnh nhân thở máy, cai thở máy bằng phương  thử nghiệm CPAP hay ống chữ T (T- tube) khó khăn hoặc thất bại thì PSV là phương pháp thích hợp để lựa chọn.

CHỈ ĐỊNH

Những bệnh nhân thở máy dài ngày, cai thở máy bằng  thử nghiệm CPAP hay ống chữ T (T- tube) khó khăn hoặc thất bại

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bệnh nhân ngừng thở , ngừng tim

Bệnh nhân không có khả năng tự thở (như bệnh lý thần kinh cơ nặng...)

Chưa đủ tiêu chuẩn cai thở máy

CHUẨN BỊ

Nhân viên y tế:

Bác sỹ và điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.

Phương tiện: 

Máy thở có phương thức thở PSV và có bộ phận trigger, đã được khử khuẩn.

Bộ đo NIF, Vt.

Dụng cụ tiêu hao: bộ đường dẫn khí máy thở bằng chất dẻo (dây máy thở) vô khuẩn, ống thông hút đờm thông thường (dùng 1 lần), ống thông hút đờm kín (thay hàng ngày).

Hệ thống oxy (oxy tường hoặc bình oxy có van giảm áp).

Hệ thống khí nén (hoặc máy nén khí, dùng cho các máy thở  vận hành bằng khí nén)

Hệ thống hút (hoặc máy hút).

Máy theo dõi liên tục: điện tim, mạch, huyết áp, SpO₂.

Máy xét nghiệm khí máu

Máy chụp Xquang tại giường

Bóng ambu kèm theo mặt nạ, bộ dụng cụ thở oxy (oxymeter, bình làm ẩm oxy, ống dẫn oxy, gọng kính oxy, mặt nạ oxy)

Bộ mở màng phổi cấp cứu, hệ thống hút khí áp lực thấp, bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn.

Bệnh nhân:

Giải thích cho bệnh nhân (nếu bệnh nhân tỉnh) sự cần thiết của cai thở máy để bệnh nhân hợp tác.

Làm xét nghiệm khí trong máu. Đo huyết áp, lấy mạch, nhịp thở, SpO₂ trước khi cai thở máy. Đặt máy theo dõi liên tục.       

Hồ sơ bệnh án:

Ghi chép đầy đủ các thông số cần theo dõi. Kiểm tra lại kết quả các xét nghiệm.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Ghi lại đầy đủ  các thông số của phương thức thở máy đang được thực hiện trước khi chuyển sang phương thức cai thở máy.

Tiêu chuẩn cai thở máy

Giải quyết được nguyên nhân phải thở máy

Oxy hóa máu cải thiện: PEEP  ≤ 5cmH₂O, PaO₂ > 60mmHg, với FiO₂ < 0,5

HA ổn định: không dùng hoặc dùng liều nhỏ thuốc co mạch, trợ tim. 

Nhịp tim <140 chu kỳ/phút

Nhiệt độ < 38 độ C

pH và PaCO₂ phù hợp với bệnh lý hô hấp nền của bệnh nhân

Khi bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn cai thở máy. Tiến hành cai thở máy

Tiến hành cai thở máy

FiO₂ đặt bằng với FiO₂ thở trước đó của BN

PS (áp lực hỗ trợ) 14-16 cmH₂O (hoặc bằng áp lực đỉnh đường thở của bệnh nhân trước khi cai thở máy - PEEP)

PEEP 5 cmH₂O 

Áp lực đỉnh  = PS + PEEP

Đánh giá và điều chỉnh máy thở

Đánh giá đáp ứng cai thở máy của BN

Chỉ số thở nhanh nông (RSBI) < 100 chu kỳ/phút/lít

Oxy hóa máu: SaO2 ≥ 90%, PaO2 ≥ 60mmHg, pH ≥ 7,32, PaCO2 tăng dưới 10mmHg so với trước khi cai máy.

Tần số thở ≤ 30 chu kỳ/phút hoặc thay đổi dưới 50% so với trước.

Nhịp tim < 140 chu kỳ/phút, hoặc thay đổi < 20%, HA

Ý thức không thay đổi, không kích thích.

Không gắng sức (sử dụng cơ hô hấp phụ, thở nghịch thường)

Điều chỉnh thông số máy thở.

Nếu bệnh nhân đáp ứng cai thở máy

PaO₂ giảm

Tăng FiO₂ mỗi 10% để đạt SpO₂ > 92%.

Tăng PS mỗi lần 2cmH₂O, có thể tăng PS đến 18cmH₂O 

PaO₂ tăng

Giảm FiO₂ mỗi 10% để đạt SpO₂ > 92%

PaCO₂ tăng (pH <7,3)   

Tăng PS mỗi lần 2cmH₂O, có thể tăng PS đến 18 cmH₂O 

PaCO₂ giảm (pH>7,45)

Giảm PS mỗi lần 2cmH₂O.

Nhịp thở > 30 lần/phút (loại trừ nguyên nhân tắc đờm, co thắt...) tăng PS mỗi lần 2cmH₂O, PS có thể tăng đến 18cmH₂O.

Khi PS 5-8  cmH₂O và tình trạng bệnh nhân tốt có thể xem xét làm thử nghiệm CPAP (xem quy trình thử nghiệm CPAP) để quyết định bỏ máy thở cho bệnh nhân.

Nếu bệnh nhân cai máy thất bại: cần đánh giá thêm

Ống NKQ

Xem xét ống NKQ có nhỏ không?, Có tắc NKQ không?

Khí máu

Tránh kiềm chuyển hóa 

BN có tăng PaCO2, giữ PaCO2 trên mức giá trị nền của BN

Dinh dưỡng

Hỗ trợ đủ năng lượng

Tránh rối loạn điện giải

Tránh thừa năng lượng 

Đờm

Hút sạch đờm

Tránh mất nước nặng

Vấn đề thần kinh cơ

Tránh sử dụng các thuốc làm yếu cơ (thuốc giãn cơ, nhóm aminoglycosid, clindamycin) ở BN yếu cơ

Tránh sử dụng corticoid nếu không cần thiết.

Tắc nghẽn đường thở

Loại trừ dị vật đường thở

Sử dụng thuốc giãn phế quản nếu cần

Ý thức BN

Tránh dùng quá liều thuốc an thần

Cai thở máy vào buổi sáng

THEO DÕI

Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.

Tình trạng chống máy: xem bệnh nhân có hợp tác với máy thở không. Nếu bệnh nhân  không hợp tác giải thích động viên hướng dẫn cho bệnh nhân hợp tác với máy thở. Trong trường hợp thất bại, oxy hóa máu bệnh nhân không cải thiện, bệnh nhân thở nhanh > 30 lần/phút. Chuyển thở phương thức kiểm soát.

Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO₂ , : thường xuyên.

Ý thức bệnh nhân so với trước khi cai thở máy.

Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng bệnh nhân, làm cấp  cứu khi có diễn biến bất thường.

Đo NIF, Vt hàng ngày

X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.

TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Ý thức: cần theo dõi ý thức xem bệnh nhân có tỉnh  không ( hôn mê : nguyên nhân toan hô hấp, suy hô hấp tiến triển nặng lên...), nếu bệnh nhân hôn mê kiểm tra lại khí máu xem có toan hô hấp không và chuyển lại phương thức thở trước cai thở máy.

Nhịp thở: nếu nhịp thở > 30 lần/phút, (đã lại trừ nguyên nhân như tắc đờm, co thắt phế quản...) chuyển thở lại phương thức thở trước cai thở máy.

Tụt huyết áp

Theo dõi huyết áp.

Xử trí khi có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.

Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):

Biểu hiện: bệnh nhân chống máy, áp lực đưởng thở tăng, SpO₂ tụt, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi 

Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu.

Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn. 

Loét/xuất huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton.