Bài giảng Kích thích tạm thời với điện cực ngoài lồng ngực

Bài giảng Kích thích tạm thời với điện cực ngoài lồng ngực

ĐẠI CƯƠNG

Tạo nhịp nhân tạo là biện pháp dùng tín hiệu điện từ bên ngoài, thông qua một thiết bị điện tử để kích thích cơ tim hoạt động trong trường hợp có rối loạn trong việc tạo xung điện ở tim hoặc rối loạn dẫn truyền dẫn đến nhịp chậm có triệu chứng.

Máy tạo nhịp nhân tạo là một thiết bị điện giúp cung cấp tín hiệu điện làm cơ tim đập khi quá trình tạo nhịp vốn có của tim, hoặc hệ thống dẫn truyền trong tim hoạt động kém. Bộ phận tạo nhịp của tim, tức là nút xoang nhĩ, được cấu tạo bởi mô thần kinh đặc biệt tại vị trí nối của tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải. Khi nút xoang nhĩ phát ra 1 xung điện, làm tim co bóp, nhĩ phải và nhĩ trái mang tín hiệu điện đến nút nhĩ thất. Nút nhĩ thất mang xung điện truyền qua mạng lưới dẫn truyền trong thất, do đó làm cho các buồng thất co bóp. Quá trình tạo nhịp theo giải phẫu như vậy gọi là nhịp tim nội sinh. Khi quá trình tạo nhịp trong tim trục trặc hoặc không hoạt động, chỉ định tạo nhịp nhân tạo là điều trị tối ưu.

Có 2 kiểu tạo nhịp nhân tạo là tạo nhịp tạm thời và tạo nhịp vĩnh viễn. Tạo nhịp vĩnh viễn được cấy vào trong cơ thể bằng thủ thuật ngoại khoa, sử dụng để điều trị các bệnh lý dẫn truyền lâu dài. Tạo nhịp tạm thời được chỉ định trong những tình huống cấp cứu để điều trị các rối loạn dẫn truyền thoáng qua hoặc dự phòng sớm các rối loạn nhịp. Tạo nhịp tạm thời có thể xâm nhập (đặt qua đường tĩnh mạch), hoặc không xâm nhập (qua thành ngực). Tạo nhịp tạm thời là biện pháp điều trị thường quy, cần phải luôn sẵn sàng như là một phần của cấp cứu ngừng tuần hoàn, cùng với khử rung, chuyển nhịp tim và cũng giúp theo dõi liên tục nhịp tim.

CHỈ ĐỊNH:

Chỉ định của tạo nhịp cấp cứu và tạo nhịp sẵn sàng

Mức độ I:

Có triệu chứng lâm sàng về huyết động rõ, bao gồm nhịp quá chậm và không đáp ứng với atropin^a. Triệu chứng có thể bao gồm huyết áp động mạch tâm thu < 80mmHg, suy giảm ý thức, đau ngực, phù phổi.

Mức độ IIa:

Nhịp chậm với nhịp thoát thất không đáp ứng với điều trị thuốc

Tạo nhịp cho những bệnh nhân ngừng tim với nhịp chậm rõ, hoặc hoạt động điện mất mạch do quá liều thuốc, toan máu, hoặc rối loạn điện giải.

Tạo nhịp chờ: chuẩn bị tạo nhịp cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có liên quan đến rối loạn nhịp tim

Rối loạn chức năng nút xoang có triệu chứng

Bloc nhĩ thất cấp 2, Mobitz II

Bloc nhĩ thất cấp 3^b

Bloc nhánh P, T, hoặc bloc phân nhánh luân phiên, hoặc bloc 2 nhánh mắc phải mới xuất hiện.

Mức độ IIb:

Tạo nhịp vượt tần số với nhịp nhanh trên thất hoặc nhịp nhanh thất, trơ với điều trị thuốc hoặc chuyển nhịp

Ngừng tim nhịp chậm hoặc vô tâm thu

Ghi chú: 

a:Bao gồm bloc tim hoàn toàn, bloc cấp II có triệu chứng, hội chứng suy nút xoang có triệu chứng, nhịp chậm do thuốc (amiodaron, digoxin, chẹn beta, chẹn kênh canxi, procainamid), hỏng máy tạo nhịp vĩnh viễn, nhịp chậm idioventricular, rung nhĩ có triệu chứng với đáp ứng thất chậm, nhịp chậm trơ trong cấp cứu sốc giảm thể tích, rối loạn nhịp chậm với cơ chế thoát thất ác tính.

b:bloc nhĩ thất cấp II hoặc III không có triệu chứng một cách tương đối có thể gặp trong nhồi máu cơ tim thành dưới. Trong trường hợp này, tạo nhịp có thể dựa trên triệu chứng của nhịp chậm ngày càng xấu đi.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không nên chỉ định tạo nhịp tim tạm thời cho những bệnh nhân rối loạn nhịp ổn định, không có triệu chứng (ví dụ: bloc nhĩ thất cấp I, bloc nhĩ thất cấp II-Mobitz I, hoặc nhịp thoát thất ổn định). Tuy nhiên, cũng có một số ngoại lệ, ví dụ: bloc nhĩ thất cấp II-Mobitz I với QRS giãn rộng, có thể làm chậm dẫn truyền dưới nút nhĩ thất, do đó có thể chuyển thành bloc nhĩ thất hoàn toàn.

Nhịp chậm thứ phát sau hạ nhiệt độ sâu điển hình không cho phép thực hiện tạo nhịp tạm thời, vì kích thích điện của máy tạo nhịp có thể làm các rối loạn nhịp này trở nên nặng thêm, đe dọa tính mạng.

CHUẨN BỊ

Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật: 

02 bác sỹ đã được tập huấn về kỹ thuật này

02 điều dưỡng đã được tập huấn về kỹ thuật này

Phương tiện

Máy theo dõi liên tục điện tim, huyết áp, nhịp thở, SpO₂

Máy sốc điện

Bộ điện cực (gồm 2 điện cực) dán thành ngực

Máy thở và hệ thống chăm sóc hô hấp

Máy điện tim tại giường

Các phương tiện phục vụ chăm sóc và điều trị bệnh nhân nặng (bệnh nhân trong tình trạng sốc hoặc cần thông khí nhân tạo…)

Người bệnh

Có chỉ định tạo nhịp tim tạm thời qua thành ngực

Giải thích cho bệnh nhân (nếu bệnh nhân còn tỉnh) và gia đình/người đại diện hợp pháp của bệnh nhân về sự cần thiết, tính hiệu quả và các tác dụng phụ của quy trình tạo nhịp ngoài lồng ngực (cần ký cam kết thực hiện kỹ thuật)

Làm các xét nghiệm cơ bản, khí máu động mạch, điện tim,… và các xét nghiệm khác phục vụ chẩn đoán bệnh chính gây rối loạn nhịp.

Đặt máy theo dõi liên tục điện tim, huyết áp, nhịp thở, SpO₂ 

Tiến hành các biện pháp điều trị hồi sức khác đồng thời nếu có chỉ định 

Hồ sơ bệnh án

Chuẩn bị đầy đủ các kết quả xét nghiệm cần thiết

Chuẩn bị các thủ tục hành chính cho việc tiến hành kỹ thuật đặt tạo nhịp ngoài lồng ngực

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: 

Kiểm tra đủ các xét nghiệm và thủ tục cần thiết cho việc tiến hành kỹ thuật tạo nhịp tim ngoài lồng ngực

Kiểm tra người bệnh

Kiểm tra đúng tên, tuổi, số giường, chẩn đoán, chỉ định, bệnh nhân đã được làm đủ các xét nghiệm và được áp dụng các biện pháp điều trị cần thiết

Bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân đã hiểu rõ về kỹ thuật tạo nhịp tim ngoài lồng ngực

Thực hiện kỹ thuật

Bật máy sốc điện sẵn sàng, lắp điện cực theo dõi điện tim trên máy sốc điện

Làm sạch và lau khô toàn bộ vùng da sẽ dán điện cực bằng khăn (nếu tại chỗ có nhiều lông cũng cần làm sạch để đảm bảo điện cực tiếp xúc hoàn toàn trên bề mặt da)

Đặt điện cực trên da theo đúng hướng dẫn của nhà sản xuất: trước-sau hoặc trước-bên (hình 1 và hình 2). Thường đặt điện cực theo vị trí trước-bên: điện cực âm được đặt ngay sát bên ngoài mỏm tim, điện cực dương được đặt sát bờ trái xương ức.

Hai điện cực phải cách nhau ít nhất 7,5 cm. Không đặt ngược điện cực.

Kết nối 2 điện cực tạo nhịp này với máy sốc điện

Tùy theo tình trạng rối loạn nhịp của bệnh nhân để điều chỉnh tần số tim và ngưỡng tạo nhịp cho phù hợp

THEO DÕI:

Đặt máy tạo nhịp thành công khi:

Có bắt được nhịp về điện-cơ: có gai tạo nhịp, có hoạt động về cơ (vì bệnh nhân có thể trong tình trạng hoạt động điện mất mạch, hoặc có thể dẫn đến phân ly điện cơ)

Cải thiện cung lượng tim

Nhịp tim của bệnh nhân ít nhất bằng với nhịp đặt của tạo nhịp

Cải thiện huyết áp động mạch

Cải thiện màu da

Nhịp mạch ngoại biên trùng với nhịp của máy tạo nhịp

Quan sát sóng của SpO₂ so sánh với nhịp của máy tạo nhịp

TAI BIẾN:

Đây là kỹ thuật rất an toàn, không xảy ra tai biến, chỉ tồn tại một số “bất tiện” nhỏ với bệnh nhân:

Cảm giác nóng, bỏng rát hoặc ban đỏ/nốt phỏng tại chỗ đặt điện cực tạo nhịp. Cần giải thích và dặn dò bệnh nhân cũng như gia đình để kịp thời phát hiện tình trạng này

Co cơ, có thể gây đau. Chú ý đặt cường độ kích thích phù hợp. Đảm bảo điện cực tiếp xúc tốt trên da. Tránh đặt điện cực trực tiếp lên tổn thương hoặc xương (xương ức, cột sống, xương bả vai). Nếu cần có thể chỉ định thuốc an thần/giảm đau cho bệnh nhân.