Chẩn đoán và điều trị Lao mắt

Chẩn đoán và điều trị Lao mắt

Nguồn: “ Phác đồ điều trị 2020”- Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Định nghĩa

Lao mắt là một thể lao ngoài phổi, có thể liên quan đến bất kỳ phần nào của mắt và có thể xảy ra khi có hoặc không có bất kỳ bằng chứng về lao toàn thân. 

Lao mắt thường phát triển thứ phát khi có sự lan truyền vào máu từ một ổ nhiễm lao chính, nhưng trong một số trường hợp hiếm gặp, nó cũng có thể xảy ra như một nhiễm trùng tiên phát sau tổn thương biểu mô.

Triệu chứng

Nhìn chung, mờ mắt và nhạy cảm với ánh sáng là những triệu chứng phổ biến nhất và có thể là triệu chứng duy nhất. 

Viêm lao màng bồ đào

Viêm lao màng bồ đào trước

Xảy ra ở 1 hoặc cả 2 mắt.

Hình 1: Viêm màng bồ đào trước do lao mắt 

(2019 UpToDate)

 Hình A: Kết tủa và dính mống mắt sau ở bé gái 12 tuổi.

 Hình B: Kiểm tra đáy mắt cho thấy viêm dây thần kinh ở mắt phải. 

 Hình C: Kiểm tra đáy mắt cho thấy viêm dây thần kinh thị giác ở mắt trái.

Có thể có mủ tiền phòng .

Thường kèm theo viêm dịch kính.

Hình 2. Mủ tiền phòng 

(2019 UpToDate)

Viêm lao màng bồ đào sau

Xảy ra ở 1 hoặc cả 2 mắt.

3 kiểu cơ bản:

Nốt đơn độc

Lao màng mạch

U lao (tổn thương lớn, đơn lẻ có thể bắt chước khối u) 

Hình 3. Bệnh u hạt mống mắt do lao và viêm màng bồ đào do lao.

(2019 UpToDate)

Hình A: Mắt phải của bệnh nhân HIV bị viêm màng bồ đào cùng tồn tại cho thấy u hạt mống mắt và mủ tiền phòng. 

Hình B: Viêm màng bồ đào nghiêm trọng dẫn đến thủng mắt phải sau khi điều trị bằng thuốc kháng vi-rút hoạt tính cao (HAART) và điều trị chống nhiễm trùng.

Mống mắt được nhìn thấy sa ra ngoài thông qua các lỗ thủng tại rìa giác mạc.

Các tổn thương chủ yếu hiện diện trong màng đệm và có thể biểu hiện như:

Serpiginous-like choroiditis (SLC) 

Hình 4. Viêm xơ cứng do lao mắt.

(2019 UpToDate)

Hình A: Viêm xơ cứng tái phát dẫn đến mỏng giác mạc làm giác mạc hoại tử và hiện tượng viêm xơ cứng ở các mô liền kề. 

Hình B: Chụp cắt lớp vi tính ngực (CT) cho thấy các hạch bạch huyết trong lồng ngực.

Viêm lao mạch máu võng mạc

Chủ yếu liên quan đến các tĩnh mạch với vòng bít quanh mạch máu thâm nhiễm; có thể xảy ra có hoặc không có viêm màng đệm.

Lao màng mạch

Hình 5. Lao màng mạch

(2019 Uptodate)

Gặp nhiều nhất trong lao nội nhãn.

Thường nằm ở cực sau.

Đơn độc và ít về số lượng.

Có thể xuất hiện các tế bào viêm và dịch tiết .

Nốt lao ở gần hoặc ở điểm vàng có thị lực giảm (nếu không, có thể không có triệu chứng).

Viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch (IRU)

Có thể xảy ra ở những bệnh nhân nhiễm HIV và lao đồng thời trong khi điều trị bằng thuốc kháng vi-rút.

Hình 6. Viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch (IRU)

(2019 Uptodate)

Lao võng mạc

Hiếm gặp lao võng mạc đơn thuần.

Thường liên quan đến lao màng mạch.

Xuất huyết võng mạc xuất hiện ở bệnh nhân viêm màng bồ đào gợi ý về nguyên nhân của bệnh lao.

Lao hốc mắt

Phổ biến nhất ở trẻ em, hiếm gặp ở người lớn.

Có thể bao gồm rò xoang và / hoặc bằng chứng X quang hủy hoại xương.

Lao mí mắt

Thường biểu hiện dưới dạng áp xe mí mắt hoặc khối giống như chắp.

Dẫn lưu áp xe tự phát có thể hình thành đường rò xoang.

Cũng có thể là một phần của nhiễm trùng từ da xung quanh.

Lao tuyến lệ

Có thể biểu hiện như viêm tuyến lệ.

Khó phân biệt với nhiễm trùng do tác nhân khác.

Lao kết mạc

Có thể xuất hiện dưới dạng loét, nốt sần dưới màng cứng, polyp.

Chẩn đoán yêu cầu sinh thiết, nhưng số lượng sinh vật ít nên vi khuẩn lao có thể không được quan sát.

Lao giác mạc

Biểu hiện như viêm giác mạc do vi khuẩn khác: đau và sợ ánh sáng.

Soi mắt có thể chứng minh xói mòn giác mạc với thâm nhiễm mô đệm.

Nổi hạch vùng.

Lao củng mạc

Chẩn đoán thường dựa trên bằng chứng viêm xơ cứng ở bệnh nhân lao hoạt động.

Cận lâm sàng

Tiêu chuẩn vàng: Tìm thấy vi khuẩn lao tại vùng tổn thương hoặc kết quả giải phẩu bệnh cho thấy hình ảnh tổn thương mô học phù hợp lao.

Vi sinh: Soi AFB, cấy tìm vi khuẩn lao, xét nghiệm sinh học phân tử (Real Time PCR, LPA...) trên các mẫu bệnh phẩm của tổn thương mắt bao gồm mủ, dịch tiết, mẫu mô hoặc các bệnh phẩm khác nếu (nghi ngờ lao khác phối hợp ở các cơ quan khác)

Giải phẫu bệnh: Thực hiện xét nghiệm mô bệnh học trên các mẫu bệnh phẩm sinh thiết như bệnh phẩm ở vùng mí mắt, chắp... hoặc nhãn cầu (khi có chỉ định mổ bỏ nhãn cầu).

IGRA/TB-Quantiferon:Nhằm xác định lao tiềm ẩn ở bệnh nhân chưa mắc lao trước đó, giúp định hướng chẩn đoán lao mắt khi triệu chứng lâm sàng không thể loại trừ lao mắt và không tìm thấy bằng chứng vi sinh lao

X Quang ngực, Chụp cắt lớp vi tính: Giúp tầm soát lao phổi hoặc lao ngoài phổi khác.

Chụp mạch huỳnh quang (FA): Được sử dụng trong đánh giá rò rỉ mạch máu võng mạc và tổn thương màng đệm.

Siêu âm: Hiển thị độ phản âm của u lao.

Test HIV: Kiểm tra đồng nhiễm HIV ở bệnh nhân lao.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm màng bồ đào

Sarcoidosis

Giang mai

Varicella zoster

Herpes

Bệnh Vogt-Koyanagi-Harada

Bệnh u hạt màng đệm hoặc viêm màng đệm

Nấm

Viêm giác mạc

Nhiễm Toxoplasma

Điều trị

Phân loại chẩn đoán

Chắc chắn mắc lao mắt: Có triệu chứng lâm sàng nghi lao mắt + Bằng chứng vi sinh lao (trên mẫu bệnh phẩm tại mắt hoặc các cơ quan khác).

Có khả năng mắc lao mắt: Có triệu chứng lâm sàng nghi lao mắt + Không có bằng chứng vi sinh lao(trên mẫu bệnh phẩm tại mắt hoặc các cơ quan khác) + xét nghiệm IGRA/TB-Quantiferon dương tính.

Có thể mắc lao mắt: Chỉ có triệu chứng lâm sàng nghi lao mắt.  b. Điều trị

Chẩn đoán “Chắc chắn mắc lao mắt” hoặc “Có khả năng mắc lao mắt”

Lao mắt được điều trị như một trường hợp lao ngoài phổi với phác đồ 6 tháng 2RHZE/4RHE. 

Bệnh nhân lao mắt biểu hiện kháng thuốc được chuyển sang chế độ điều trị thay thế dựa trên các báo cáo nuôi cấy- kháng sinh đồ và kết quả LPA.

Corticosteroid (tại chỗ và / hoặc uống) có thể được sử dụng để kiểm soát viêm và giảm liều dần trong vòng 6-12 tuần (Khởi đầu với liều <1mg/kg/ngày). Tuy nhiên, sử dụng Corticosteroid có thể làm bệnh lao tiến triển nặng thêm.

Trong trường hợp tình trạng nhiễm trùng lan rộng, không kiểm soát được có thể cần đến sự can thiệp ngoại khoa mổ nhãn cầu.

Điều trị các bệnh lý kèm theo (nếu có)

Chẩn đoán “Có thể mắc lao mắt”

Hội chẩn với bệnh viện Mắt để điều trị kháng sinh 02 tuần, sau đó đánh giá lại.

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN LAO MẮT

*Các xét nghiệm này có thể được thực hiện tại phòng xét nghiệm bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y Tế. Hướng dẫn chẩn đoán và dự phòng bệnh lao 2020

Amber Kamar, Pruyanka and Mahesh Maheshwari. Reacent Changes in Tuberculosis Guidelines: What’s New for Ocular Tuberculosis , Open Acess Journal, 2019, 93-96.

Bansal R, Gupta A, Gupta V, et al. Role of anti-tubercular therapy in uveitis with latent/manifest tuberculosis.  Am J Ophthalmol.  2008; 146: 772-779.

Cutrufello NJ, et al. Intraocular tuberculosis. Ocul Immunol Inflamm. 2010; 18(4): 281–291. 

Gupta A, Bansal R, Gupta V, Sharma A, Bambery P. Ocular signs predictive of ocular tuberculosis. Am J Ophthalmol. 2010; 149(4): 562-570.

Sivakumar R. Tuberculosis and the eye. Uptodate.

http://www.uptodate.com/contents/tuberculosis-and-the-eye#. Accessed 18 May 2014.

WHO. Tuberculosis Treatment Guidelines 2014.