Giải phẫu bệnh học: Bệnh lý tuyến giáp

Giải phẫu bệnh học: Bệnh lý tuyến giáp

Trong thời kỳ phôi thai, mầm tuyến giáp được hình thành vào tuần lễ thứ 3, do sự tăng sinh của biểu mô nội bì tại vị trí tương ứng với lỗ tịt ở gốc lưỡi của người lớn. Mầm tuyến giáp chui xuống theo đường giữa cổ tạo thành ống giáp lưỡi, đi trước xương móng và khí quản để đến sụn giáp; tại đây nó phát triển thành tuyến giáp gồm 2 thùy nối nhau bằng eo giáp nằm ngay dưới sụn nhẫn; phần trên của ống giáp lưỡi sẽ bị thoái hoá và biến mất vào tuần lễ thứ 6. Từ tuần lễ thứ 9, xuất hiện các dải hoặc đám đặc tế bào nang giáp, sang tuần lễ thứ 10 bắt đầu thấy lòng nang và đến tuần lễ thứ 14 thì tuyến giáp đã gồm các nang giáp hoàn chỉnh với chất keo trong lòng nang (Hình 1). Tuyến giáp của người trưởng thành cân nặng khoảng 15-35 gram, cấu tạo bởi các nang giáp hình cầu đường kính 200 ?m. Nang giáp được lót bởi một lớp tế bào nang có hình dạng thay đổi tùy theo mức độ hoạt động; có thể là hình dẹt, vuông hoặc trụ thấp; các tế bào nang sản xuất thyroglobulin, T3 và T4, dưới sự kiểm soát của TSH (thyroid - stimulating hormone, còn gọi là thyrotropin) của tuyến yên và TRH (thyroid hormone - releasing hormone) của vùng dưới đồi. Ngoài ra, nang giáp còn chứa các tế bào thần kinh nội tiết, gọi là tế bào C, sản xuất ra calcitonin; các tế bào này có nguồn gốc từ mào thần kinh, đến tuyến giáp qua trung gian của thể mang cuối (ultimobranchial body).

Hình 1: Sự hình thành và phát triển của tuyến giáp

Bệnh lý tuyến giáp thường biểu hiện ra bằng tình trạng tuyến giáp phình to, lan đều cả 2 thùy hoặc không đối xứng, có thể tạo ra một hay nhiều cục trong tuyến giáp, hoặc thành một khối u xâm lấn ra mô xung quanh. Chức năng tuyến giáp vẫn còn bình thường (gọi là bình giáp), hoặc có tình trạng tăng hay giảm hoạt động (cường giáp và nhược giáp). Không có mối liên hệ đơn giản giữa các hình thái tổn thương với hoạt động chức năng của tuyến giáp; thí dụ trong bệnh phình giáp đa cục, đa số trường hợp có biểu hiện bình giáp nhưng một số ít lại có triệu chứng cường giáp hoặc nhược giáp.

Bệnh lý tuyến giáp là loại thường gặp, có thể rờ thấy 1 cục trong tuyến giáp ở 6,4% giới nữ và 1,5% giới nam, tỉ lệ này còn tăng lên gấp 5-10 lần khi khảo sát tuyến giáp bằng siêu âm hoặc tử thiết. Khảo sát các cục được lấy ra bằng phẫu thuật cho thấy, 42-77% là cục tăng sản, 15-40% là u tuyến lành tính, 8-17% là ung thư. Đáng chú ý là phần lớn các bệnh lý tuyến giáp có đáp ứng tốt với điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa; do đó cần có chiến lược chẩn đoán chính xác và hiệu quả để chỉ định đúng các trường hợp cần phẫu thuật, giảm bớt những cuộc mổ không cần thiết. Các phương pháp chẩn đoán được thực hiện truớc tiên bao gồm định lượng TSH, T3 và T4 trong máu, siêu âm tuyến giáp và chẩn đoán tế bào học chọc hút bằng kim nhỏ (FNA: fine needle aspiration cytology); phương pháp FNA được đánh giá cao do có tính an toàn, dễ thực hiện, rẻ tiền và độ chính xác cao (độ nhạy trên 95%, độ đặc hiệu 99%).

Bệnh lý tuyến giáp có thể được phân thành 4 nhóm chính: dị tật bẩm sinh, viêm, tăng sản tuyến giáp và u.

CÁC DỊ TẬT BẨM SINH (congenital anomalies):

Vô tạo tuyến giáp (athyrosis):

Là một dị tật hiếm gặp với xuất độ khoảng 1/ 4000 trẻ sơ sinh. Do mầm tuyến giáp không phát triển gây thiếu hụt hoàn toàn hormon, trẻ bị bệnh trì độn (cretinism) bao gồm các triệu chứng như chậm phát triển tâm thần vận động, da khô, 2 mắt xa nhau, mũi tẹt, lưỡi to. Để phòng tránh bệnh này, cần phát hiện sớm ngay từ thời kỳ sơ sinh để tiến hành điều trị bằng hormôn thay thế (Hình 2).

Mô giáp lạc chỗ (heterotopic thyroid tissue):

Do bất thường trong quá trình chui xuống của mầm tuyến giáp trong thời kỳ phôi thai: không chui xuống, chui xuống không hoàn toàn hoặc chui sâu quá mức; kết quả tạo ra mô giáp lạc chỗ ở đáy lưỡi, vùng dưới hàm, thanh quản, trung thất (Hình 3).

Vị trí thường gặp nhất của mô giáp lạc chỗ là ở đáy lưỡi, có thể gây ra triệu chứng khó nuốt hoặc khó thở. Đáng chú ý là 70% các trường hợp này lại không có tuyến giáp bình thường, do vậy việc cắt bỏ mô giáp lạc chỗ sẽ đưa đến tình trạng nhược giáp, đòi hỏi phải điều trị thay thế bằng hormôn suốt đời.

Mô giáp lạc chỗ cũng có thể bị thêm các tổn thương như viêm, tăng sản, u; tương tự mô tuyến giáp ở vị trí bình thường.

Hình 2: Trẻ bị vô tạo tuyến giáp

Hình 3: Các vị trí tuyến giáp lạc chỗ

Bọc ống giáp - lưỡi (thyroglossal duct cyst):

Là u giả, được hình thành do ống giáp - lưỡi vẫn tồn tại, không bị thoái hoá và tan biến. Các tế bào trong ống hoạt động chế tiết tạo thành bọc chứa dịch vàng đặc, đường kính không quá 2-3 cm. Bọc có thể xuất hiện ở bất kỳ nơi nào trên đường đi của ống giáp lưỡi, nhưng đa số được thấy ở vùng trên xương móng. Trên vi thể, bọc được lót bởi biểu mô lát tầng hoặc biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, mô đệm bên dưới có chứa các nang giáp. (Hình 4)

Phần lớn bọc ống giáp lưỡi được phát hiện ngay từ tuổi nhỏ, một ít trường hợp khác khi tuổi đã lớn. Điều trị khỏi hẳn bằng phẫu thuật.

Hình 4: Bọc ống giáp - lưỡi chứa dịch vàng đặc (A); lót bởi biểu mô trụ giả tầng, mô đệm có nang giáp (B)

VIÊM TUYẾN GIÁP (thyroiditis):

Viêm giáp cấp tính (acute thyroidits):

Thường do các vi khuẩn sinh mủ (Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus); một số ít trường hợp do virút, ký sinh trùng, nấm, thường xảy ra trên cơ địa suy giảm miễn dịch. Vi khuẩn đến tuyến giáp theo đường máu, đường bạch huyết hoặc lan trực tiếp từ các ổ nhiễm khuẩn của cơ quan lân cận như vùng khẩu hầu, tuyến nước bọt. Biểu hiện lâm sàng gồm có sốt và đau vùng trước cổ.

Hình thái tổn thương: Tuyến giáp to không đối xứng, có nhiều ổ áp xe nhỏ (Hình 5).

Trên vi thể, mô tuyến có phản ứng tiết dịch, phù nề và thấm nhập nhiều bạch cầu đa nhân.

Điều trị bằng kháng sinh và dẫn lưu ổ áp xe nếu có.

Hình 5: Ổ áp xe trên 1 thùy giáp đã xẻ đôi (A); Ổ mủ gồm bạch cầu đa nhân thoái hoá và đại thực bào

Viêm giáp hạt (granulomatous thyroiditis):

Còn gọi là viêm giáp de Quervain; thường xảy ra ở phụ nữ trung niên với triệu chứng sốt và đau đột ngột một bên cổ, có thể lan lên tai và vùng dưới hàm. Nguyên nhân chưa biết rõ nhưng có lẽ do virút vì bệnh thường xuất hiện sau một nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.

Hình thái tổn thương: tuyến giáp to gấp đôi bình thường, không đối xứng; trên mặt cắt thấy có những cục mật độ chắc, mầu trắng nhạt, kích thuớc từ vài milimét đến 2 cm, có thể trông giống ung thư. Trên vi thể, các nang giáp được bao quanh bởi các ổ viêm hạt gồm tế bào dạng biểu mô, đại bào, limphô bào và các đám mô sợi; không có chất hoại tử bã đậu như trong viêm lao. (Hình 6). Điều trị nội khoa bằng aspirin, thuốc kháng viêm không steroid cho đến khi hết triệu chứng. Bệnh tự giới hạn, hồi phục hoàn toàn sau 1-2 tháng

Hình 6: Viêm giáp hạt: nang giáp (1; Tế bào dạng biểu mô (2) và đại bào (3) .

Viêm giáp tự miễn (autoimmune thyroiditis):

Theo quan niệm hiện nay, 2 loại viêm giáp trước đây được mô tả riêng biệt - viêm giáp limphô bào và viêm giáp Hashimoto - thực ra chỉ là những giai đoạn bệnh khác nhau của viêm giáp tự miễn. Đặc trưng của viêm giáp tự miễn là sự xuất hiện các tự kháng thể kháng peroxidase (xúc tác phản ứng hữu cơ hoá muối iod trong tuyến giáp), tự kháng thể kháng throglobulin và tự kháng thể chống lại thụ thể TSH trên bề mặt tế bào nang giáp (theo kiểu ức chế thụ thể), làm cho các tế bào nang giáp bị phá hủy dần ; kết quả bệnh nhân lúc khởi bệnh thường bình giáp nhưng càng về sau càng nhược giáp.

Viêm giáp limphô bào (lymphocytic thyroiditis):

Xảy ra chủ yếu ở trẻ em, diễn tiến bệnh thường nhẹ và ngắn.

Hình thái tổn thương: tuyến giáp hơi to, đều, mật độ tăng, mặt cắt vàng nhạt. Bệnh nhân vẫn bình giáp hoặc chỉ bị nhược giáp nhẹ. Trên vi thể, các nang giáp có cấu trúc bình thường, các tế bào nang giáp chưa bị biến đổi thành tế bào Hrthle (tế bào Askanazy); mô đệm giữa các nang giáp thấm nhập limphô bào và có thể thấy có sự thành lập các trung tâm mầm. (Hình 7)

Hình 7: Mô đệm giữa các nang giáp thấm nhập limphô bào

Viêm giáp Hashimoto (Hashimoto's thyroiditis):

Bệnh được Hashimoto mô tả lần đầu vào năm 1912, xảy ra chủ yếu ở phụ nữ trên 40 tuổi.

Hình thái tổn thương: tuyến giáp to gấp 2-3 lần bình thường (40-80 gram), lan toả đối xứng hoặc tạo nhiều cục. Mặt cắt vàng nhạt, mật độ chắc. Trên vi thể, mô kẽ giữa các nang giáp thấm nhập rất nhiều limphô bào, tương bào, mô bào và có sự thành lập các trung tâm mầm lớn; rải rác có vài đám mô sợi. Các nang giáp bị teo nhỏ, giảm số lượng, chứa ít chất keo. Phần lớn các tế bào nang giáp bị biến đổi thành tế bào Hrthle, là những tế bào có nhân tăng sắc, bào tương ái toan dạng hạt. (Hình 8)

Hình 8: Đại thể viêm giáp Hashimoto; vi thể có sự thành lập các trung tâm mầm (1) và tế bào Hrthle (2)

Khi bệnh đuợc phát hiện, 20% bệnh nhân viêm giáp Hashimoto có triệu chứng nhược giáp và tỉ lệ này tăng dần theo thời gian, mỗi năm thêm khoảng 4%. Đáng chú ý là ở những bệnh nhân này, có sự gia tăng nguy cơ bị carcinôm tuyến giáp dạng nhú và limphôm. Vì vậy, ngoài việc điều trị bằng hormôn thay thế, có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp khi có triệu chứng chèn ép hoặc nghi ngờ có u.

Viêm giáp Riedel (Riedel's thyroiditis):

Được Riedel mô tả từ năm 1896, là 1 bệnh hiếm gặp, chủ yếu xảy ra ở phụ nữ trong độ tuổi 30-60. Tuyến giáp to ít nhưng có thể gây khó thở do hiện tượng hoá sợi gây chèn ép khí quản. Nguyên nhân chưa được biết rõ.

Hình thái tổn thương: tuyến giáp to, không đối xứng, mật độ cứng như gỗ, dính mô xung quanh do có những dải mô xơ dầy đi từ vỏ bao tuyến giáp đến các cấu trúc xung quanh. Diện cắt giống như sẹo sợi trắng dai. Trên vi thể, mô tuyến giáp teo đét, các nang giáp bị phá hủy và được thay bằng mô sợi xơ dầy; có sự thấm nhập nhiều limphô bào và tương bào, tập trung nhiều ở thành các tĩnh mạch cỡ vừa. (Hình 9)

Điều trị khó khăn, một số bệnh nhân có đáp ứng với steroid nhưng hầu hết đều phải cần đến phẫu thuật để giải ép.

Hình 9: Đại thể viêm giáp Riedel như mô sẹo sợi (A); vi thể gồm nang giáp teo đét (1), mô sợi xơ (2) và các limphô bào (3) (B).

TĂNG SẢN TUYẾN GIÁP (thyroid hyperplasia):

Là tình trạng tăng sinh số lượng nang giáp và tế bào nang giáp. Tăng sản tuyến giáp có thể xảy ra trên toàn bộ tuyến giáp gọi là tăng sản lan toả, hoặc tạo thành các cục trong tuyến giáp gọi là tăng sản cục; biểu hiện tương ứng trên lâm sàng là phình giáp lan toả và phình giáp cục (diffuse goiter, nodular goiter). Trong tăng sản tuyến giáp, chức năng tuyến giáp có thể bình thường, cường giáp hoặc nhược giáp.

Dựa vào cơ chế bệnh sinh, hình thái tổn thương và đặc điểm lâm sàng, phân biệt 3 loại tăng sản tuyến giáp sau:

Phình giáp loạn sinh hormôn (dyshormogenetic goiter):

Xảy ra do thiếu hụt bẩm sinh các enzym cần thiết cho quá trình sản xuất và chế tiết hormôn tuyến giáp; phần lớn các thiếu hụt này được di truyền theo kiểu gen lặn - nhiễm sắc thể thường. Tùy theo mức độ thiếu hụt hormôn, triệu chứng phình giáp có thể xuất hiện ngay từ khi mới sinh, nhưng phần lớn chỉ xuất hiện khi trẻ đã được 1-2 tuổi. Trẻ có các triệu chứng nhược giáp như mau mệt, sợ lạnh, tốc độ suy nghĩ và nói năng chậm chạp; có thể tiến triển thành bệnh trì độn trong trường hợp thiếu hụt trầm trọng hormôn tuyến giáp.

Hình thái tổn thương: Tuyến giáp phình to, có nhiều cục. Các cục có mật độ chắc, mặt cắt nâu xám, có thể có các dải mô sợi bao quanh. Trên vi thể, các cục tăng sản được tạo bởi các đám đặc tế bào nang giáp hoặc bởi các nang giáp nhỏ chứa rất ít chất keo. Trong một số trường hợp, mô tuyến giáp nằm giữa các cục có các tế bào nang giáp với nhân to nhỏ không đều, tăng sắc, có hình ảnh phân bào; có thể gây nhầm lẫn với carcinôm tuyến giáp dạng nang. (Hình 10)

Cần phát hiện và điều trị sớm bằng hormôn thay thế để tránh các biến chứng chậm phát triển tâm thần - vận động do tình trạng nhược giáp. Phẫu thuật được dành cho những trường hợp phình giáp quá lớn, gây biến dạng mất thẩm mỹ hoặc gây chèn ép.

Hình 10: Đại thể tuyến giáp phình to, nhiều cục (A); nang giáp nhỏ (1) và tế bào không điển hình (2) (B).

Bệnh Basedow (Basedow's disease):

Còn gọi là phình giáp độc lan toả (diffuse toxic goiter), phình giáp lồi mắt (exophthalmic goiter), bệnh Graves.

Bệnh xảy ra ở giới nữ nhiều hơn giới nam (tỉ lệ nữ/ nam: 5/1), trong độ tuổi từ 30 đến 40. Biểu hiện lâm sàng gồm có tình trạng phình giáp lan toả 2 thùy; đi kèm với các triệu chứng cường giáp như sụt cân, sợ nóng, run tay, tim đập nhanh, lồi mắt. Xét nghiệm máu có T3 và T4 tăng, TSH giảm thấp.

Bệnh Basedow cũng thuộc về nhóm bệnh lý tự miễn tương tự bệnh viêm giáp Hashimoto. Trong huyết thanh của bệnh nhân có các tự kháng thể có khả năng gắn kết với thụ thể TSH trên bề mặt tế bào nang giáp, kích thích tế bào nang giáp tăng sinh và tăng sản xuất T3 và T4.

Hình thái tổn thương:

Tuyến giáp to đều 2 thùy, cân nặng từ 50-150g, mặt cắt có mầu đỏ giống mô cơ vân.

Trên vi thể, tuyến giáp tăng sản rất mạnh, tạo bởi các nang giáp có kích thước không đều.

Nang giáp được lót bởi các tế bào hình trụ, nhân tròn, tăng sắc và nằm lệch về cực đáy; lòng nang chứa rất ít hoặc không có chất keo giáp. Ở những nang lớn hơn, tế bào nang giáp có thể tăng sinh tạo nhú thò vào trong lòng nang, có thể gây nhầm lẫn với carcinôm tuyến giáp dạng nhú. Trong mô đệm giữa các nang giáp, có sự tăng sinh mạch máu, thấm nhập limphô bào và có thể có các trung tâm mầm. Tình trạng lồi mắt trong bệnh Basedow là do hiện tượng phù nề, thấm nhập limphô bào, lắng đọng chất mucopolysaccharid và hoá sợi trong các cơ ngoài nhãn cầu và trong mô đệm của hốc mắt.(Hình 11)

Hình 11: Phình giáp lồi mắt (A); Tuyến giáp to đều 2 thuỳ (B); mắt cắt mầu đỏ (C); trên vi thể, tế bào nang giáp tăng sinh tạo nhú (D), nang giáp chứa ít chất keo giáp (E)

Bệnh Basedow có thể được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau như dùng thuốc kháng giáp (propylthiouracil, methimazole), phẫu thuật cắt giáp gần trọn, uống iod phóng xạ; tuy nhiên, tất cả các phương pháp này đều không có tác dụng đối với triệu chứng lồi mắt.

Tăng sản cục (nodular hyperplasia):

Là loại bệnh lý tuyến giáp thường gặp nhất; có thể phát hiện trên lâm sàng ở 3-5% người lớn, 50% các trường hợp tử thiết. Tăng sản cục thường xảy ra ở người trẻ (từ sau tuổi dậy thì đến tuổi trưởng thành), ở giới nữ nhiều hơn giới nam. Tuỳ theo nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh, phân biệt 2 loại tăng sản cục:

Phình giáp dịch vùng (endemic goiter): là tình trạng phình giáp xảy ra ở một số địa phương với xuất độ hơn 10% dân số; thường thuộc về các vùng núi hoặc vùng nằm sâu trong đất liền, có hàm luợng iod trong đất và nước rất thấp. Nguyên nhân gây phình giáp tại những vùng này là do sự thiếu hụt iod trong thực phẩm, tuyến giáp không sản xuất đủ T3 và T4 làm tuyến yên tăng tiết TSH, kích thích tuyến giáp tăng sản tạo cục.

Phình giáp lẻ tẻ (nonendemic/ sporadic goiter): là những trường hợp phình giáp xảy ra ngoài những vùng địa dư nói trên. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của loại phình giáp này vẫn chưa được rõ; tuyến giáp không sản xuất đủ hormôn có thể là do tác động phối hợp của nhiều yếu tố khác nhau như:

Sử dụng các loại thực phẩm có chứa các chất kháng giáp như thioglucoside (cải bắp, củ cải), cyanoglucoside (bột sắn, bắp, khoai lang, măng tre), flavinoid (hạt kê).

Tăng nhu cầu hormôn tuyến giáp trong giai đoạn dậy thì hoặc mang thai.

Tăng tính đáp ứng đối với TSH của một số nhóm tế bào nang giáp.

Tuy vậy, hầu hết các bệnh nhân của cả 2 loại tăng sản cục nói trên khi được phát hiện trên lâm sàng đều có chức năng tuyến giáp bình thường (bình giáp), TSH không cao.

Hình 12: Tăng sản cục tuyến giáp: tuyến giáp phình to, có nhiều cục (A,B); cục có thể có vỏ bao không hoàn toàn (mũi tên), mặt cắt mầu nâu, có nhưng vùng xuất huyết(*) (C).

Hình thái tổn thương: giống nhau cho cả 2 loại tăng sản cục. Tuyến giáp phình to, khởi đầu có dạng lan toả nhưng chỉ sau một thời gian ngắn sẽ xuất hiện các cục có đường kính từ một đến vài cm; số lượng cục tăng dần theo thời gian diễn tiến bệnh, có thể chiếm toàn bộ tuyến giáp. Tuyến giáp có thể rất lớn, cân nặng đến 2 kg; gây biến dạng cổ và chèn ép khí quản. Trên mặt cắt, các cục có mầu nâu, mật độ thay đổi, được bao quanh bởi các dải sợi hoặc một vỏ bao sợi không hoàn toàn. Giữa các cục là mô giáp bình thường, không bị chèn ép. Trong các cục lớn, có thể thấy hiện tượng xuất huyết, thoái hoá bọc, hoá calci. Bọc có thể đạt đến kích thước lớn, đường kính 4-5cm, trong chứa chất keo mầu vàng trong hoặc mầu nâu đỏ khi có xuất huyết kèm theo (Hình 12). Trên vi thể, các cục được tạo bởi các nang giáp có kích thước và cấu trúc rất đa dạng: bên cạnh những nang giáp nhỏ lót bởi các tế bào hình trụ tăng sinh tạo nhú, có những nang giáp giãn rộng chứa đầy chất keo với tế bào nang giáp bị ép dẹt. Các nang giáp có thể bị vỡ, xuất huyết và để thoát chất keo ra ngoài mô đệm; gây phản ứng viêm gồm có các limphô bào, đại thực bào ứ đọng hemosiderin và đại bào nhiều nhân. (Hình 13)

Hình 13: Các cục tăng sản (1) được bao quanh bằng dải sợi (2),mô giáp giữa các cục (3) không bị chèn ép (A).Các nang giáp tăng sản to nhỏ không đều, có chỗ tạo nhú (mũi tên, B).

Đối với các trường hợp tăng sản cục ở mức độ từ nhẹ đến vừa, điều trị bằng thyroxin có thể làm giảm kích thước của phình giáp. Phẫu thuật được chỉ định đối với các trường hợp phình giáp quá lớn, gây chèn ép hoặc nghi ngờ có u.

Bảng sau đây tóm tắt lại các đặc điểm chính giúp phân biệt 3 loại tăng sản tuyến giáp:

U TUYẾN GIÁP

U lành

Chủ yếu là u tuyến tuyến giáp dạng nang; một vài trường hợp là u mỡ, u mạch máu…

U tuyến tuyến giáp dạng nang (follicular adenoma):

Là u lành, xuất nguồn từ tế bào nang giáp; xảy ra chủ yếu ở giới nữ. Biểu hiện lâm sàng là 1 cục đơn độc trong 1 thùy giáp, không đau; chức năng tuyến giáp vẫn bình thường (bình giáp).

Hình thái tổn thương: u hình tròn hoặc bầu dục, đường kính từ 1-3 cm. U giới hạn rõ, được bao bọc hoàn toàn bởi 1 vỏ bao sợi mỏng; mô giáp bình thường quanh u bị chèn ép. Mặt cắt u đồng nhất, mầu vàng nhạt hoặc đỏ nâu, có thể có những ổ xuất huyết và thoái hoá bọc.

Hình 14: U tuyến có vỏ bao hoàn toàn, mặt cắt đồng nhất (A); vi thể cho thấy mô giáp chung quanh u bị chèn ép (B)

Trên vi thể, u được tạo bởi các nang tuyến tương đối đồng đều, đơn dạng. Tế bào u có cấu tạo giống tế bào nang giáp bình thường; tùy theo cách sắp xếp của tế bào u, có thể phân biệt 4 dạng vi thể khác nhau của u tuyến như sau:

U tuyến phôi (embryonal adenoma): tế bào u kết thành các đám hoặc bè đặc, không hình thành nang tuyến.

U tuyến nang nhỏ (microfollicular adenoma): còn gọi u tuyến thai (fetal adenoma), tế bào u tạo thành các nang tuyến nhỏ hơn nang giáp bình thường quanh u, chứa ít chất keo.

U tuyến nang thường (normofollicular adenoma): nang tuyến của u bằng với nang giáp bình thường.

U tuyến nang lớn (macrofollicular adenoma): nang tuyến của u lớn hơn nang giáp bình thường.

Thực ra, việc phân biệt trên không quan trọng vì không có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Trái lại, phải phân biệt được giữa u tuyến với 1 cục tăng sản nổi trội trong bệnh tăng sản cục, giữa u tuyến và carcinôm tuyến giáp dạng nang, dựa vào các đặc điểm được tóm tắt trong bảng sau:

U tuyến tuyến giáp dạng nang có một số biến thể trong đó tế bào u rất khác thường, có thể gây nhầm lẫn với một ung thư:

U tuyến không điển hình (atypical adenoma): u có mật độ tế bào cao; tế bào u kết thành đám đặc hoặc nang tuyến đặc; có chỗ, tế bào u tăng sinh thành các đám tế bào hình thoi.

U tuyến có nhân quái (adenoma with bizarre nuclei): tế bào u có nhân rất lớn, tăng sắc, dị dạng.

U tuyến tế bào Hrthle (Hrthle cell adenoma): u có mật độ tế bào cao; tế bào u có nhân lớn, hạch nhân rõ, bào tương ái toan dạng hạt. Các tế bào u kết thành đám đặc hoặc nang tuyến đặc, rất ít chất keo. (Hình 15)

Hình 15: U tuyến có nhân quái (A); U tuyến tế bào Hrthle (B)

Phương pháp điều trị tiêu chuẩn đối với u tuyến tuyến giáp dạng nang là phẫu thuật cắt trọn thùy giáp.

U ác

Chiếm khoảng 1,5% tổng số các loại ung thư; xảy ra ở giới nữ nhiều hơn giới nam. Số liệu ghi nhận ung thư (2004-08) tại TP. Hồ Chí Minh và Hà nội và cho thấy ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ 5 và 6 trong 10 loại ung thư thường gặp ở giới nữ.

Ung thư tuyến giáp chủ yếu là u nguyên phát; u thứ phát chiếm không quá 1%, thường do di căn từ ung thư da, vú, thận và phổi.

Trong u nguyên phát của tuyến giáp, hơn 99% là carcinôm, xuất nguồn từ tế bào nang giáp hoặc tế bào C. Các loại khác, như limphôm và sarcôm, chiếm không quá 1%.

Bảng sau đây cho thấy tỉ lệ tương đối của từng loại u nguyên phát:

Biểu hiện lâm sàng nói chung của ung thư tuyến giáp là sự xuất hiện của một khối u vùng trước cổ; kích thước thay đổi, từ rất nhỏ khó sờ thấy cho đến rất lớn, xâm lấn mô xung quanh, chèn ép khí quản. Bệnh nhân có thể có triệu chứng di căn hạch vùng hoặc di căn xa theo đường máu đến phổi, xương, da… Điều đáng mừng là 90-95% ung thư tuyến giáp thuộc loại biệt hoá tốt, ít gây tử vong cho bệnh nhân nếu được phát hiện sớm và chữa trị kịp thời.

Carcinôm dạng nhú (papillary carcinoma):

Là loại carcinôm thường gặp nhất của tuyến giáp, chiếm tỉ lệ 60-80% ung thư tuyến giáp; tuổi mắc bệnh trung bình là 40 tuổi, tuy nhiên u có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, kể cả trẻ em. Giới nữ mắc bệnh nhiều hơn giới nam gấp 2-3 lần.

Tia phóng xạ, chế độ ăn quá dư iod, viêm giáp Hashimoto đã được chứng minh là các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh.

Hình thái tổn thương: khối u có kích thước thay đổi, từ rất nhỏ (đường kính < 1 cm) cho đến rất lớn (đường kính 7-8 cm), trung bình vào khoảng 2-3cm. U đặc, mật độ chắc, mặt cắt trắng xám, có thể có những vùng hoá calci và thoái hoá bọc. U không có vỏ bao, xâm nhập vào mô giáp xung quanh. Trên vi thể, u cấu tạo bởi các cấu trúc nhú phân nhánh, có trục liên kết mạch máu, được phủ bởi 1 lớp tế bào biểu mô hình vuông. Tế bào u có 3 đặc trưng sau:

Nhân tròn hoặc bầu dục, rỗng, sáng, không có hạch nhân, xếp chồng chất lên nhau.

Nhân có khía dọc (do màng nhân gấp lại).

Nhân có thể vùi ái toan ( do bào tương ấn lõm vào nhân).

Trong trục liên kết mạch máu của các nhú, có thể thấy thể cát (thể psammoma), là một cấu trúc calci gồm nhiều lớp đồng tâm, tạo bởi sự lắng đọng calci theo kiểu calci hoá nghịch dưỡng. Mô đệm u có thấm nhập limphô bào và hoá sợi. (Hình 16)

Bên cạnh cấu trúc nhú, tế bào u có thể xếp thành nang tuyến, đôi khi nhiều đến mức tạo thành 1 biến thể gọi là carcinôm dạng nhú biến thể nang (follicular variant). Ngoài ra, còn có thể gặp các biến thể khác như biến thể tế bào trụ, biến thể xơ hoá lan toả… Các biến thể này được ghi nhận có độ ác tính cao hơn so với dạng carcinôm dạng nhú điển hình.

Carcinôm dạng nhú tiến triển chậm, có thể phá vỡ vỏ bao tuyến giáp và ăn lan ra các mô ngoài tuyến giáp. Carcinôm dạng nhú thường sớm cho di căn theo đường bạch huyết đến hạch; vào thời điểm được chẩn đoán, 50% bệnh nhân đã có di căn hạch cổ và 20% thì có di căn hạch cổ như là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Di căn theo đường máu hiếm gặp, chiếm tỉ lệ 5%, chủ yếu đến đến phổi.

Điều trị thay đổi tuỳ kích thước u, có thể chỉ cắt 1 thùy giáp hoặc cắt trọn tuyến giáp; có hoặc không đi kèm với điều trị bằng iod phóng xạ I131. Carcinôm dạng nhú nói chung thuộc loại biệt hoá tốt; nếu bệnh nhân là giới nữ, trẻ hơn 20 tuổi, u < 4cm, hình ảnh vi thể là dạng nhú điển hình thì có tiên lượng rất tốt, tỉ lệ tử vong sau 20 năm chỉ có 6%.

Hình 16: Carcinôm dạng nhú có thể nhỏ hơn 1 cm (mũi tên, A) hoặc lớn và không vỏ bao (B,C).

Trên vi thể, có các cấu trúc nhú phân nhánh (D), thể psammoma (mũi tên, E). Tế bào u có nhân sáng, chồng chất lên nhau, có khía dọc (mũi tên, F), thể vùi trong nhân (mũi tên, G).

Carcinôm dạng nang (follicular carcinoma):

Chiếm tỉ lệ 15-20% ung thư tuyến giáp. Tuổi mắc bệnh trung bình là 50 tuổi, giới nữ mắc bệnh nhiều hơn giới nam.

Các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh gồm có tia phóng xạ và chế độ ăn thiếu iod.

Hình thái tổn thương: u có đường kính trung bình từ 2-3 cm, mật độ chắc, vỏ bao rõ, mặt cắt nâu nhạt, có những ổ xuất huyết nhỏ. Tế bào u có cấu tạo giống tế bào nang giáp bình thường; xếp thành bè, đám đặc, các nang tuyến nhỏ, vừa hoặc lớn. Như vậy, hình ảnh đại thể và vi thể của carcinôm dạng nang có thể giống hệt u tuyến tuyến giáp dạng nang lành tính; tính chất ác tính của khối u chỉ có thể xác định qua hiện tượng xâm nhập của tế bào u vào trong vỏ bao hoặc các mạch máu. Tùy theo mức độ xâm nhập, phân biệt 2 dạng carcinôm dạng nang với ý nghĩa tiên lượng khác hẳn nhau:

Carcinôm dạng nang xâm nhập tối thiểu (minimally invasive follicular carcinoma): tế bào u xâm nhập qua toàn bộ bề dày vỏ bao, xâm nhập vào các mạch máu trong hoặc ngoài vỏ bao nhưng số lượng không quá 3 mạch máu.

Carcinôm dạng nang xâm nhập lan rộng (widely invasive follicular carcinoma): tế bào u xâm nhập qua vỏ bao vào mô giáp xung quanh, xâm nhập vào ? 4 mạch máu. (Hình 17)

Hình 17: Carcinôm dạng nang, có vỏ bao rõ, mặt cắt nâu nhạt, có vài ổ xuất huyết (A). Trên vi thể, tế bào u tạo thành nang tuyến nhỏ (B), giống như u tuyến lành; chỉ khác ở hiện tượng xâm nhập vỏ bao (mũi tên, C) và xâm nhập mạch máu (D)

Trái với carcinôm dạng nhú, carcinôm dạng nang thường cho di căn theo đường máu, chủ yếu đến phổi và xương, ít khi cho di căn hạch. Tỉ lệ di căn của carcinôm dạng nang xâm nhập tối thiểu là 1-5%, của carcinôm dạng nang xâm nhập lan rộng là 75%; do vậy, loại ung thư đầu được xếp vào độ biệt hoá tốt, có tỉ lệ sống thêm 10 năm đạt gần 100%, loại sau vào độ biệt hoá kém, tỉ lệ sống thêm 10 năm chỉ đạt từ 25-45%.

Điều trị thay đổi tuỳ mức độ xâm nhập, có thể chỉ cắt 1 thùy giáp hoặc cắt trọn tuyến giáp; có hoặc không kèm theo điều trị bằng iod phóng xạ I131.

Carcinôm tế bào Hrthle (Hrthle carcinoma):

U xảy ra ở người lớn tuổi, giới nữ nhiều hơn giới nam. U có đường kính trung bình 5 cm, có vỏ bao, cấu tạo bởi các tế bào có nhân lớn, hạch nhân rõ, bào tương ái toan dạng hạt. Tương tự carcinôm dạng nang, hình ảnh đại thể và vi thể của carcinôm tế bào Hrthle có thể giống hệt u tuyến tế bào Hrthle lành tính; tính chất ác tính của khối u chỉ có thể xác định qua hiện tượng xâm nhập của tế bào u vào trong vỏ bao hoặc các mạch máu; và cũng phân biệt 2 mức độ xâm nhập, xâm nhập tối thiểu và xâm nhập lan rộng. (Hình 18)

Hình 18: U chiếm hết 1 thuỳ tuyến giáp có vỏ bao, mặt cắt vàng, có chỗ hoại tử, (A); tế bào u cũng giống tế bào u tuyến tế bào Hrthle lành tính (B), chỉ khác ở hiện tượng xâm nhập mạch máu và vỏ bao (C)

Carcinôm tế bào Hrthle được xếp vào độ biệt hoá kém, thường cho di căn theo đường máu đến phổi và xương, ít cho di căn hạch. Điều trị bằng phẫu thuật cắt trọn hoặc gần trọn tuyến giáp, có hoặc không kết hợp thêm với điều trị bằng iod phóng xạ I131. Tỉ lệ sống thêm 5 năm chỉ đạt 50%.

Carcinôm kém biệt hoá (poorly differentiated carcinoma):

Chiếm tỉ lệ 4% ung thư tuyến giáp, tuổi mắc bệnh trung bình là 55 tuổi, giới nữ mắc bệnh nhiều hơn giới nam. U đặc, mật độ chắc, thường không có vỏ bao; mặt cắt u trắng xám, có các ổ hoại tử. Các tế bào u có kích thước nhỏ, tỉ lệ nhân/ bào tương cao; tỉ lệ phân bào tăng. Tế bào u xếp thành các đảo tế bào đặc hình tròn hoặc bầu dục, chứa ít chất keo. U thường cho di căn hạch và di căn xa theo đường máu đến gan và xương; vào thời điểm u được phát hiện, 36% số bệnh nhân đã có di căn hạch và 26% có di căn xa. Đây là loại ung thư có tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong cao (Hình 19).

Hình 19: Carcinôm kém biệt hoá: mặt cắt trăng xám, có ổ hoại tử (A). Tế bào u hợp thành đám đặc hình tròn (B).

Carcinôm không biệt hoá (undifferentiated carcinoma):

Chiếm tỉ lệ 1-10% ung thư tuyến giáp. Bệnh nhân thường lớn tuổi, trung bình là 65 tuổi, giới nữ mắc bệnh nhiều hơn giới nam. U phát triển nhanh, chiếm toàn bộ tuyến giáp, xâm nhập ra ngoài gây khó thở và khó nuốt; cho di căn theo đường bạch huyết và đường máu. U đặc, cứng chắc, không vỏ bao, mặt cắt trắng xám, có nhiều ổ hoại tử và xuất huyết. Các tế bào u có thể có hình đa diện như tế bào gai, hình thoi như tế bào sợi, hoặc giống đại bào nhiều nhân; nhân dị dạng, tỉ lệ phân bào rất cao. (Hình 20)

Hình 20: Carcinôm không biệt hoá: u rất lớn, mặt cắt nhiều ổ hoại tử xuất huyết (A), trên vi thể, gồm các tế bào u dị dạng, phân bào bất thường (mũi tên, B)

Carcinôm không biệt hoá là loại ung thư có độ ác tính cao, tiên lượng cực kỳ xấu, điều trị không hiệu quả và hầu hết bệnh nhân đều tử vong trong vòng 6 tháng kể từ khi bệnh được phát hiện.

Carcinôm dạng tuỷ (medullary carcinoma):

Chiếm tỉ lệ 5-10% ung thư tuyến giáp. U xuất nguồn từ tế bào C, gồm 2 thể:

Thể lẻ tẻ (spradic form): chiếm 80% trường hợp, bệnh nhân có tuổi trung bình là 50 tuổi.

Thể gia đình (familial form): bệnh nhân trẻ hơn, tuổi trung bình là 35 tuổi. Trong thể này, carcinôm dạng tuỷ tuyến giáp chỉ là 1 biểu hiện của hội chứng tân sinh đa tuyến nội tiết týp 2 (multiple endocrine neoplasia, MEN type 2). Hội chứng này là 1 bệnh di truyền theo kiểu gen trội nhiễm sắc thể thường (đột biến tiền-oncogen ret nắm trên nhiễm sắc thể 10), đặc trưng bởi sự xuất hiện đồng thời u ở nhiều tuyến nội tiết khác nhau như tuyến giáp, tuyến cận giáp, tuyến thượng thận… Một khi phát hiện ra thể ung thư tuyến giáp này, cần phải tầm soát u ở các thành viên khác trong cùng gia đình của bệnh nhân bằng cách định lượng calcitonin trong máu.

Hình 21: Carcinôm dạng tuỷ: u chiếm trọn thuỳ trái tuyến giáp trong thể lẻ tẻ (A); thể gia đình có nhiều cục (mũi tên, B); tế bào u đa dạng, mô đệm có chất amyloid (mũi tên, C); sau khi nhuộm đỏ với phẩm nhuộm đỏ congo, đổi sang mầu vàng xanh dưới ánh sáng phân cực (mũi tên, D); nhuộm hoá mô miễn dịch, tế bào cho phản ứng dương tính (bắt mầu nâu) với calcitonin (E).

Hình thái tổn thương: U dạng cục, đặc, giới hạn rõ nhưng không có vỏ bao, kích thước thay đổi từ dưới 1cm đến vài cm, mặt cắt trắng xám. Thể lẻ tẻ thường chỉ có 1 cục, thể gia đình có nhiều cục ở cả 2 thùy giáp. Trên vi thể, tế bào u có hình thái đa dạng, hình tròn hoặc bầu dục giống tương bào hoặc tế bào Hrthle, hình đa diện giống tế bào gai, hình thoi; nhân tế bào hình tròn hoặc bầu dục, chất nhiễm sắc dạng hạt mịn. Các tế bào u xếp thành đám đặc hoặc bè, xâm nhập vào mô giáp xung quanh. Trong mô đệm giữa các tế bào u có sự lắng đọng chất amyloid, có bản chất là calcitonin do tế bào u sản xuất. (Hình 21)

Carcinôm tuyến giáp dạng tủy cho di căn đến hạch cổ và hạch trung thất, di căn theo đường máu đến phổi, xương và gan. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật cắt trọn tuyến giáp và nạo hạch cổ. Tỉ lệ sống thêm 10 năm đạt từ 40-50%.