Vô cảm bệnh nhân tăng huyết áp

Vô cảm bệnh nhân tăng huyết áp

Tăng huyết áp là bệnh tim mạch phổ biến nhất. Nội dung của bài này xem xét một số vấn đề về gây mê cho bệnh nhân tăng huyết áp, bao gồm cả tác động của tăng huyết áp trên hệ tim mạch, rủi ro khi phẫu thuật và kiểm soát sự thay đổi huyết áp khi phẫu thuật và  thái độ xử lý.

Bệnh tăng huyết áp

Định nghĩa và rủi ro của bệnh cao huyết áp

Tăng huyết áp được định nghĩa là huyết áp (HA) tâm thu ≥ 140 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. Tăng HA được phân thành ba loại theo mức độ.

Có một mối quan hệ tương quan, không có ngưỡng xác định rõ ràng giữa tăng

HA và sự xuất hiện của bệnh tim mạch. Huyết áp tâm thu là một yếu tố dự báo tốt về đột quỵ, bệnh động mạch vành.

Nguyên nhân gây bệnh của tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) phát do một nguyên nhân cụ thể chiếm 5% trường hợp.

Đa số bệnh nhân bị tăng huyết áp không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát).  Có thể do yếu tố di truyền và thói quen sinh hoạt (chế độ ăn uống,  căng thẳng tâm lý..).

Xác định nguyên nhân THA qua khám lâm sàng định hướng (ma túy, tiền sử gia đình, các triệu chứng suy thận, bệnh nội tiết hoặc kịch phát) và xét nghiệm (kali huyết thanh, creatinin huyết thanh, protein niệu). Nếu THA nặng hoặc kháng thuốc điều trị cần siêu âm tim Doppler thận và làm xét nghiệm đánh giá rối loạn nội tiết.

Thái độ điều trị bệnh tăng huyết áp

Mục tiêu điều trị là việc bình thường hóa huyết áp (<140/90 mmHg) ở người lớn

trẻ và huyết áp tâm thu ≤ 160 mmHg ở người cao tuổi.

Tuỳ thuộc mức độ THA mà có thái độ điều trị phù hợp giữa chế độ ăn, chế độ dung thuốc phù hợp.

Sự thay đổi của hệ thống tim mạch liên quan đến bệnh tăng huyết áp

Tăng huyết áp liên quan đến việc tăng trở kháng động mạch, đi kèm với những bất thường của thành động mạch, và các rối loạn chức năng tim.

Thành mạch máu

Phì đại động mạch là một phần một quá trình thích ứng với THA. Đây là yếu tố  quan trọng của các biến chứng tim mạch và làm thay đổi đáp ứng chất chủ vận adrenergic và angiotensin II, góp phần làm huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp. - - Chức năng nội mạch thay đổi dẫn đến kết dính nội mô và kết tập tiểu cầu. Đây là nguyên nhân quan trọng trong các cơ quan bị bệnh, bao gồm cả não.

Hệ thống điều chỉnh huyết áp thay đổi

Điều chỉnh máu nội tạng: khả năng tự điều tiết của dòng máu não và vành giảm

Thay đổi đáp ứng với các yếu tố điều chỉnh HA, điều này gây ra sự thay đổi lớn về HA  khi phẫu thuật.

Rối loạn chức năng tâm trương

Tăng huyết áp gây ra giãn cơ tim, dẫn đến rối loạn chức năng tâm trương. Thời gian làm đầy tim kéo dài. Rối loạn chức năng tâm trương được thể hiện bởi

dấu hiệu của suy tim sung huyết (khó thở hoặc phù phổi).  Rối loạn này sẽ lớn hơn khí có thay đổi nhiều về khối lượng máu lưu hành và thay đổi về nhịp tim trong thời gian phẫu thuật. Điều này có thể dẫn đến nguy cơ thiếu máu cơ tim cục bộ (đặc biệt khi nhịp tim nhanh).

Đánh giá tăng huyết áp trước mổ

Đánh giá tăng huyết áp trước mổ để  trả lời các câu hỏi sau:

(1).  Tăng huyết áp là do bệnh tăng huyết áp

Cao huyết áp có từ trước, điều này được xác định khi khám tiền mê. Bệnh nhân cần tiếp tục được điều trị cho tới khi trước mổ và được thay thế bằng thuốc thuốc chẹn kênh canxi hoặc thuốc chẹn beta.

(2). Tăng huyết áp là do tăng huyết áp tương đối

Tăng huyết áp tương đối là rất phổ biến trước khi phẫu thuật. Bệnh nhân cần được dung thuốc an thần, điều trị để ổn định HA bằng thuốc thuốc chẹn kênh canxi hoặc thuốc chẹn beta.

Nguy cơ của bệnh tăng huyết áp trong gây mê

Tăng huyết áp

Tăng HA được xác định khi HA của bệnh nhân ≥ 50 mmHg so với HA ban đầu và ≤ 200 mmHg.

Tăng huyết áp là hậu quả trực tiếp việc tăng đáp ứng mẫn cảm của mạch máu với catecholamine.

Nguy cơ của tăng HA:

Làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim do tưng nhu cầu sử dụng ô xy. Đặc biệt nguy hiểm ở bệnh nhân suy mạch vành.

Làm nặng thêm tình trạng suy thất phải với nguy cơ phù phổi cấp.

Nguy cơ tai biến mạch máu não (hiếm xảy ra).

Nguy cơ chảy máu trong mổ.

Tụt huyết áp

Tụt HA trong mổ được xác định khi HA giảm 50% giá trị bình thường của BN.

Nguy cơ của tụt HA có nhiều, nhưng ở BN cao HA cần chú ý đến thiếu máu vành, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não (nguy cơ tăng cao khi bệnh nhân có mảng xơ vữa mạch máu ở những cơ quan này).

Huyết áp không ổn định

Huyết áp của bệnh nhân thường không ổn định, dễ dàng chuyển từ cao HA sang tụt HA do sự thay đổi đáp ứng với thuốc và thay đổi khối lượng máu lưu hành trong mổ.

Điều trị rồi loạn huyết áp trong mổ

Điều trị tăng huyết áp

Khi có tăng HA trong mổ, việc đầu tiên phải tìm nguyên nhân, xác định đủ thuốc ngủ, thuôc giảm đau và giãn cơ. Sau điều chỉnh thuốc me, HA vãn không giảm thì sử dụng các thuốc hạ HA theo bảng 1.

Thuốc chẹn bê ta

Các thuốc chẹn bê ta đường tĩnh mạch hạ HA tốt, phòng và điều trị thiếu máu vành một cách có hiệu quả.

Duy trì thuốc hạ HA chẹn bê ta, liều cuối cùng được dùng đồng thời với thuốc tiền mê.

Esmolol có tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn rất phù hợp hạ HA với giai đoạn phẫu thuật (Bảng 1).

Cần nhớ các thuốc chẹn bê ta làm giảm phản xạ với thiếu khối lượng máu lưu hành, thiếu ô xy và CO2 tăng, làm nặng hơn các triệu chứng của sốc phản vệ, làm tăng mức độ ức chế cơ tim của thuốc gây mê (enfluran, liều bupivacain độc hại) và làm nhịp tim chậm hơn khi dùng kết hợp morphin hoặc neostigmin.

Các thuốc hạ huyết áp khác

Thuốc chẹn can xi dung tiếp tục cho đến khi bệnh nhân dung thuốc tiền mê. Có tác dụng hạ Ha vừa phải, nhưng hiệu quả để ngăn chặn tăng huyết áp trong mổ thấp.

Các thuốc ức chế α2-adrenergic như clonidine, hạ HA và có thể làm giảm tỷ lệ thiếu máu cục bộ cơ tim. Clonidine nên tiếp tục vì dừng hẳn lại của nó tiếp xúc với một hội chứng cai.

Thuốc lợi tiểu thiazide làm giảm natri và kali mà cần ngừng sớm trước mổ.

Điều trị giảm huyết áp

Khi tụt HA, chủ yếu do giảm khối lượng máu lưu hành (do giãn mạch, loại trừ mất máu do phẫu thuật) thường điều trị bằng thuốc adrenergic. Ephedrin thường có hiệu quả, trong trường hợp không hiệu quả dung thuốc chủ vận trực tiếp α-adrenergic (phenylephrin bolus  75-150 mcg  hoặc adrenalin bolus 0,1- 0,2 mg).

Bổ xung khối lượng máu lưu hành một cách phù hợp có tác dụng phòng và làm giảm mức độ tụt HA.

Vô cảm cho bệnh nhân cao HA

Tiền mê

Thuốc tiền mê làm giảm rối loạn huyết động và lo lắng của bệnh nhân trước phẫu thuật. Sử dụng thuốc tiền mê cho bệnh nhân tại gường bệnh cùng với thuốc điều trị bệnh cao HA. Tuy nhiên, có thể bổ xung tại bàn mổ.

Tuỳ thuộc vào bệnh lý cần phẫu thuật, nên kết hợp nhóm benzodiazepine và thuốc giảm đau, giảm tiết.

Theo dõi bệnh nhân

Nên đo Ha xâm nhập. Các theo dõi khác thực hiện như gây mê NKQ thông thường.

Lựa chọn phương pháp vô cảm

Nguyên tắc: Phương pháp vô cảm thực hiện ít ảnh hưởng đến chức năng hệ tuần hoàn

Gây mê

Khởi mê (HA thường thay đổi)

Thuốc mê: Etomidat

Thuốc giảm đau opoid: sử dụng liều cao (fentanyl 5mcg/kg)

Thuốc gian cơ: tuỳ thuôc vào bênh lý của bệnh nhân mà sử dụng myorelaxin hoặc giãn cơ không khử cực. Phun tê thanh môn bằng lidocain trước khi đặt ống NKQ.

Sẵn sàng thuốc để điều chỉnh HA tăng hoặc giảm.

Duy trì mê ở độ mê sâu phù hợp

Có thể duy trì đường tĩnh mạch bằng propofol hoặc thuốc mê đường hô hấp (tuỳ thuộc chức năng tim mạch, thường dung isofluran hoặc sevofluran).

Giảm đau opioid liều cao

Thuốc gian cơ theo thời gian bán huỷ (tốt nhất theo TOF).

Giai đoạn thức tỉnh (HA thường thay đổi):

Giảm đau tốt cho bệnh nhân (tuỳ theo bênh lý phẫu thuật, sử dụng tê NMC, giảm đau PCA morphin, thuốc giảm đau non steroid)

Gây tê vùng

Nên áp dụng cho các phẫu thuật không cần gây mê.

Thực hiên theo MAC - “monitored anesthesia care”:

Theo dõi các chỉ số sinh tồn, duy trì đường thở cho bệnh nhân và liên tục đánh giá các chức năng sống.

Chẩn đoán và điều trị ngay các diễn biến bất thường của người bệnh.

Sử dụng các thuốc an thần, giảm đau và các thuốc khác khi cần thiết để bảo đảm cho bệnh nhân thoải mái và an toàn trong quá trình phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo

Hypertension artérielle et anesthésie (2005). SFAR

Clinical anesthesia prosedures of the Massachusetts general hospital (2010). Lippincott williams & wilkins.

Protocoles (2010). Anestheise reanimation, Mappar Editions

Anesthesiology (2008). David E. Longnecker, David L. Brown, The McGraw – Hill Companies.

Pocket Anesthesia (2013). Richard D. Urman; Jesse M. Ehrenfeld, lippincott williams & wilkins.