Dịch truyền dùng trong lâm sàng

Dịch truyền dùng trong lâm sàng

KHÁI NIỆM:

Gồm những loại dung dịch được đưa vào cơ thể trong một thời gian nhất định nhằm mục điều trị khác nhau. Mục đích điều trị rất đa dạng, do vậy dịch truyền cũng có nhiều loại khác nhau và yêu cầu đối với chúng cũng rất cao mà trên thực tế rất khó đáp ứng đầy đủ

YÊU CẦU CỦA MỘT LOẠI DỊCH TRUYỀN LÝ TƯỞNG:

Có thể đưa nhanh vào mạch máu một khối lượng lớn: Truyền nhanh, nhiều nhằm khôi phục nhanh khối lượng tuần hoàn trong một số loại sốc và giảm khối lượng máu lưu hành (KLMLH).

Có khả năng giữ lâu trong lòng mạch: Sự tồn tại của dịch truyền trong lòng mạch cần duy trì ít nhất là 24 giờ. Điều này quyết định tính bền vững, hiệu quả và nguy cơ ứ nước ở tổ chức, tạo điều kiện cho khả năng bù đắp của cơ thể.

Bài tiết qua thận nhanh chóng: Đào thải nhanh qua thận rất có ý nghĩa về mặt giải độc, truyền quá tải và ứ nước tổ chức.

Có khả năng cải thiện tính lưu huyết của máu: Tính chất này nhằm giảm độ nhớt của máu, cải thiện hệ thống vi tuần hoàn, ngăn cản sự đóng vón của hồng cầu,tiểu cầu...

Có tính chất sinh học gần giống với tính chất của máu : Có tính kháng thể, trao đổi khí, không ảnh hưởng tới chức năng đông chảy máu..

Không có tính kháng nguyên: Tính kháng nguyên của dịch truyền sẽ gây hiện tượng giải phóng Histamin, phản ứng phản vệ..., không đảm bảo tính an toàn cho các lần truyền dịch tiếp theo.

Không có độc tính: Là điều kiện cần thiết cho tất cả các loại thuốc khi đưa vào cơ thể. Với dịch truyền, khi cần sử dụng với khối lượng lớn, nó hoàn toàn không có khả năng ảnh hưởng xấu tới chức năng gan, thận, tim mạch và chuyển hoá...

Hoàn toàn hoà hợp với máu của bệnh nhân và một số loại thuốc khác: Điều cơ bản là không thay đổi các đặc tính sinh - lý - hoá học của máu người bệnh. Trong điều trị cần dùng chung với một loại thuốc khác (kháng sinh, trợ tim mạch....) thì tính chất của dịch truyền vẫn được giữ nguyên tác dụng.

Có khả năng truyền vào cơ thể qua nhiều đường khác nhau : Tĩnh mạch, động mạch, dưới da, trong xương, vật xốp...cho phép dễ dàng sử dụng, đáp ứng được với tính đa dạng của lâm sàng, kể cả khi không chọc được tĩnh mạch.

Giá thành rẻ, dễ sử dụng, bền vững trong những điều kiện bảo quản khác nhau (nhiệt độ, độ ẩm, ánh sang...).

PHÂN LOẠI DỊCH TRUYỀN:

Dựa vào tính chất, tác dụng của dịch truyền mà người ta phân ra các loại khác nhau. Tuy nhiên sự phân loại cũng chỉ ở mức độ tương đối do tác dụng của chúng đan xen nhau và mục đích điều trị khác nhau.

DUNG DỊCH TINH THỂ (CRISTALTIC SOLUTION)

Là các dịch có thể thoát ra khỏi lòng mạch đi vào khoảng kẽ. Thường là một hỗn hợp của natri clorua với các dung dịch sinh lý khác, trong đó chủ yếu là natri. Sự phân phối của natri trong cơ thể quyết định tới sự phân bố của các dịch tinh thể truyền vào. Natri là ion chính của dịch ngoại bào và chiếm tới 80% lượng ion của dịch khoang ngoại mạch do đó natri truyền vào khuếch tán chủ yếu ra ngoài lòng mạch. Chính vì vậy, các dịch tinh thể chủ yếu làm tăng thể tích khoảng kẽ, chỉ có khoảng 20% làm tăng được thể tích trong lòng mạch.

Chúng được sử dụng trong các trường hợp mất nước ngoài tế bào và mất máu. Trong trường hợp mất máu cấp tính (hoặc giảm khối lượng tuần hoàn cấp tính) có sự huy động dịch kẽ vào trong lòng mạch và chúng phải được bù đắp. Việc truyền dịch tinh thể  để bù đắp lượng dịch kẽ thiếu hụt kết hợp với truyền máu  làm tăng một cách rõ ràng tỉ lệ cứu sống trên thực nghiệm cũng như trên lâm sàng, nó luôn được sử dụng đầu tiên trong các trường hợp chấn thương.

Dung dịch muối Natri chlorure: Dung dịch muối Natrichclorure có ba loại:

Là dung dịch tinh thể chứa 9 gr natri clorua trong một lít nước cất (dung dịch 0,9%). Có đặc tính ưu trương nhẹ so với huyết tương, pH acide nên có nguy cơ nhiễm toan chuyển hóa và tăng clo máu tuy hiếm gặp.

Natrichlorure ưu trương 7.5%; 10%, (Hypertonic Saline) sử dụng cho các trường hợp mất muối nhiều hơn mất nước.

Natri chlorure nhược trương (Hypotonic Saline): Có nồng độ Natri chlorure thấp hơn 9%o, và như vậy áp lực thẩm thấu của dung dịch sẽ thấp hơn áp lực thẩm thấu của máu người bình thường.

Dung dịch Ringer lactare:

Là một dung dich tương đối cân bằng các thành phần điện giải chứa trong nó như là natri, kali và canxi, còn lactate được thêm vào như một chất đệm. Dung dịch ringer lactate cũng thường được sử dụng trong hồi sức chấn thương trừ các trường hợp chấn thương sọ não do có đặc tính hơi nhược trương so với huyết tương. Lactate vào cơ thể được chuyển thành bicacbonate trong gan và hoạt động như một chất đệm. Ringer latate không có ưu điểm gì so với huyết thanh mặn đẳng trương. Chúng cũng có một số nhược điểm: ngoài các sản phẩm máu và máu thì còn nhiều thuốc không tương hợp với ringer lactate vì có thể kết tủa với canxi. Các dung dịch lactate cũng không được dùng trong trường hợp suy thận và suy thượng thận. Canxi cũng nguy hiểm trong trường hợp thiếu khối lượng tuần hoàn vì nó tạo thuận lợi cho việc không tái tưới máu trong hồi sức sốc mất máu.

DUNG DỊCH DINH DƯỠNG:

Dung dịch Glucid:

Dung dịch Glucose: là một trong những chất cung cấp năng lượng chính cho cơ thể hoạt động.

Dung dịch glucoza có hai loại: đẳng trương 5%, ưu trương 10%, 20%, 30% .Sử dụng Glucose ưu trương dùng cho trẻ em phải hết sức thận trọng, cân nhắc kỹ và theo dõi cẩn thận. Khi truyền nhiều cần thêm Insulin 1IV/4 Glucose (đơn vị/4g glucose).

Dung dịch glucose và thiếu máu não:Thông thường, hydrate carbone có thể làm nặng thêm các tổn thương thiếu máu, đặc biệt là các di chứng thần kinh do ngừng tim. Phần lớn năng lựợng cung cấp cho não là do glucose. Trong trường hợp thiếu máu não, truyền glucose, do chuyển hoá yếm khí, sẽ sản sinh một lượng lớn acide lactic. Lượng acide này tích tụ tại chỗ sẽ càng làm giảm lưu lượng máu não và làm nặng thêm các tổn thương thiếu máu (trong các nghiên cứu thực nghiệm, cho thấy việc truyền glucose trong hồi sức ngừng tim phổi làm tăng tỉ lệ tử vong). Tóm lại, khi không có các chỉ định đặc biệt, không nên truyền glucose cho các bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu não.

Dung dịch Fructose và Sorbit:

Dung dịch Fructose, Sorbit chỉ dùng cho các bệnh nhân tăng đường máu nặng vì nó có tác dụng kéo dài thời gian giải phóng Glucose từ gan và giảm đỉnh cao nồng độ Glucose máu. Tuy vậy tổng dung lượng của gan đối với các chất thay thế này rất hạn chế. Trong các trường hợp bệnh nhân không dung nạp được Fructose, Sorbit thì truyền dung dịch này rất nguy hiểm do vậy chỉ sử dụng ở các cơ sở có đủ phương tiện theo dõi.

Dung dịch Axit amin:

Nhu cầu Axit amin của cơ thể là 0,5 - 2g/kg/ngày. Khi truyền các dung dịch axit aminbao giờ cũng truyền kèm dung dịch Glucose để tránh quá trình chuyển hoá tạo Glucose từ Axit amin, lượng axit amin  đưa vào tốt nhất chiếm khoảng 10 - 20% tổng lượng Calo cần thiết.

Các dung dịch Axit amin thường sử dụng: Moriamin, Nutrisol, Aminosteril, Aminoplasma... Trong đó một số loại còn bổ sung thêm một lượng nhỏ chất khoáng, vitamin....

Dung dịch Lipid: (Lipofundin, Intralipos, Lipovendus...).

Dung dịch Lipid chứa các chất béo cần thiết và cung cấp nhiều năng lượng. Nhu cầu của cơ thể 0,5 - 3g/kg/ngày.

Khi truyền Lipid cần phải truyền tốc độ chậm và truyền đồng thời với dung dịch Glucose, Axit amin.

Theo tỷ lệ Glucose/lipid/Axitamin = 55/30/15.

Không được pha lẫn thuốc, chất điện giải với dung dịch Lipid.

Chống chỉ định trong các trường hợp sốc nặng, toan máu, hôn mê gan giai đoạn cuối, xơ vữa động mạch, tăng mỡ máu, nhồi máu cơ tim cấp.

DUNG DỊCH KEO (DD THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG):

Dịch keo là các dung dịch chứa các phân tử có trọng phân tử cao khó có thể vận chuyển qua thành mạch bình thường. Các phân tử này bị giữ lại trong khoang mạch máu và gây nên một lực thẩm thấu (gọi là áp lực keo thẩm thấu hay áp lực keo) nó giữ dịch thể trong khoang mạch máu.

Sử dụng trong các trường hợp mất máu cấp hoặc giảm khối lượng tuần hoàn. Nó có khả năng chiếm chỗ trong lòng mạch lớn hơn là các dịch tinh thể. Đa số các phác đồ hồi sức thường kết hợp dịch keo và dịch tinh thể để cùng lúc khôi phục lại thể tích máu trong lòng mạch và thể tích dịch kẽ

Căn cứ vào cấu trúc hoá học phân dung dịch keo thành các nhóm sau:

Nhóm dịch Dextran (Polysacharide).

Là các dung dịch đường có kích thước phân tử khác nhau. Trọng lượng phân tử ( TLPT)trung bình 30.000 - 70.000 Dalton, dựa vào trọng lượng phân tử người ta chia ra hai loại:

Dextran có TLPT lớn (60.000 - 70.000 Dalton): Dextran Mw 70.000 Dalton, Dextran 70, Onkovertin 70, Macrodex, Polyglukin.

Dextran có TLPT nhỏ (30.000 - 40.000 Dalton) Dextran Mw 40.000 Dalton, Onkovertin 40, Rheo macrodex, Rheopolyglukin.

Tuỳ theo kích thước phân tử nhỏ hay lớn mà Dextran có thể tồn tại trong cơ thể 3 - 7 ngày. Thuốc đào thải qua thận, một phần tích luỹ ở tổ chức liên kết và bị phá huỷ tại đó bởi các tế bào liên võng.

Dung dịch Dextran có pH từ 5,5 - 6,5, nên khi truyền nhiều có thể gây toan máu.

Nhóm dịch Polygelin (Gelatin):

Là những chuỗi Polypetide được thuỷ phân từ Gelatin hoặc là chất gelatin hoà tan trong dung dịch muối đẳng trương. TLPT của Gelatin từ 20.000 - 30.000 Dalton. Thuốc đã được khử hết Calci (Ca⁺⁺) nên có thể truyền chung với máu.

Gelatin đào thải nhanh qua thận: Sau 2 giờ chỉ còn lại một nửa, một phần rất nhỏ bị phá huỷ ở tổ chức. các dung dịch Gelatin có hiện nay: Gelafundin, Heamaccel.

Nhóm dịch Polyvinylpirolydon (PVP):

Là chất tổng hợp có TLPT 12.000 - 40.000 Dalton. Do TLPT nhỏ nên PVP có xu hướng thoát ra khỏi lòng mạch trong những ngày đầu. Thuốc có khả năng hấp phụ chất độc trên bề mặt cao và góp phần cải thiện hệ thống vi tuần hoàn. Thuốc để được lâu (vài năm) và dễ bảo quản.

Liều dùng: 300ml - 400ml, sau 12 giờ có thể dùng lại. Khi truyền nhanh PVP có thể gây tụt huyết áp, đỏ mặt, khó thở.

PVP dùng trong lâm sàng là Haemovinyl (Mw 30.000 - 40.000 Dalton) và Haemodex ( Mw 12.000 Dalton).

Nhóm dịch dạng tinh bột- Hydroxy Ethyl Amidon (HEA)

HEA là một amidon tổng hợp, đóng dạng dung dịch 6% dùng thay thế albumine do albumine quá đắt.

Đặc tính: Nó tạo được áp lực keo thẩm thấu  là 30 mmHg, khả năng chiếm chỗ trong lòng mạch của HEA cao hơn một chút so với albumine 4%. Thời gian bán huỷ trong huyết tương dài hơn so với albumine với 50% tác dụng thẩm thấu trong 24 giờ.

Trái với albumine, HEA được đào thải chủ yếu qua thận. Khi truyền HEA, amylase máu có thể tăng gấp 2-3 lần đôi khi kéo dài đến 5 ngày. đây là do chuyển hóa của HEA chứ không phải do viêm tuỵ. Khi truyền HEA cho bệnh nhân viêm tuỵ phải theo dõi và đánh giá bệnh bằng lypase. Không có nguy cơ xảy ra rối loạn đông máu ở liều thông thường (33 ml/kg) ở người trước đó có chức năng đông máu bình thường. Phản ứng dị ứng có thể xảy ra nhưng hiếm. HEA không phải là proteine nên có thể làm hạ protide máu do hoà loãng.

Trong lâm sàng, dung dịch HES hay sử dụng là HAES - Steril 6%, 10%, mỗi lít chứa 60, 100gam Poly (0,2 Hydroxy Ethyl) Starch. Liều tối đa khồng quá 2g/kg/ngày.

Các vấn đề cần biết khi lựa chọn dịch truyền.

Tác dụng huyết động.

Khi muốn khôi phục khối lượng tuần hoàn một cách nhanh chóng, cần sử dụng dịch keo. Để có được cùng một thể tích tuần hoàn, cần phải sử dụng thể tích dịch tinh thể gấp 2-4 lần dịch keo và thời gian truyền cũng phải gấp đôi. Các dịch keo cũng hiệu quả hơn để làm tăng lưu lượng tim và khả năng vận chuyển oxy. Điều này có ý nghĩa rõ ràng khi chức năng tim mạch bị suy giảm, còn khi thiếu khối lượng tuần hoàn ít và chức năng tim mạch tốt thì chỉ cần dịch tinh thể là đủ.

Nguy cơ phù phổi.

Nếu huyết động phù hợp và đảm bảo được áp lực đông mạch phổi bít dưới  20 mmHg thì phù phổi không bao giờ xuất hiện cho dù là truyền dịch tinh thể hay dịch keo. Nhưng chắc chắn rằng nguy cơ phù phổi sẽ lớn hơn khi truyền dịch tinh thể.

Khi tính thấm mao mạch phổi tăng lên, các dịch keo có thể đi ra khỏi khoang mạch máu và nằm lại trong khoảng kẽ, làm tăng nguy cơ phù phổi như trong hội chứng ARDS.

Kết quả lâm sàng.

Điều quyết định là thực tế lâm sàng, trong sốc giảm khối lượng tuần hoàn, tỉ lệ cứu sống là như nhau cho dù sử dụng dịch tinh thể hay dịch keo. Thậm chí nếu trong sốc mất máu nặng, khả năng chiếm chỗ trong lòng mạch của dịch keo là nhanh hơn thì kết quả lâu dài của cả hai loại dịch là như nhau.

MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM CỦA MÁU:

Mục đích của truyền máu là duy trì việc cung cấp oxy thoả đáng cho tổ chức, nhưng trên lâm sàng người ta dựa vào hematocrite và Hb.

Hematocrite lý tưởng là khoảng 30% là đủ cho chuyển hoá ái khí, tương đối thấp để làm giảm độ nhớt máu và tăng lưu lượng máu ngoại vi. Cũng như vậy với Hb, nhưng Hb ít làm ảnh hưởng đến độ nhớt. Hb lý tưởng là khoảng 10 gr%.

Máu toàn phần.

Một đơn vị chuẩn máu toàn phần chứa 450 ml máu và 50- 60 ml dung dịch bảo quản chống đông, thông thường dùng citrate để bất hoạt Ca⁺⁺, glucose để cung cấp năng lượng cho hồng cầu, phosphate để duy trì pH của túi máu bình thường. Máu toàn phần phải được bảo quản ở nhiệt độ từ 1- 6 ⁰C.

Máu toàn phần bảo quản như vậy có thể để được 21 ngày nhưng các tiểu cầu chỉ có thể giữ được trong 1- 2 ngày. Các hồng cầu cũng chết dần và giải phóng ra rất nhiều K⁺, nhất là vào những ngày cuối.

Chỉ định: Các trường hợp đang chảy máu cấp tính.

Thông thường máu toàn phần được tách riêng các thành phần ngay sau khi lấy, việc cất trữ lâu dài không tốt vì các tiểu cầu sẽ chết nhanh chóng sau 24 – 48 giờ và có thể gây rối loạn đông máu.

Khối hồng cầu.

Khối huyết cầu.

Chứa 200 ml huyết cầu (hồng cầu và bạch cầu) và 10 ml huyết tương. Hematocrite giao động từ 60- 90% và Hb từ 23- 27 gr%. Khi Hb > 20 gr% thì độ nhớt của máu tăng lên rất nhiều. Hiện có nhiều chất bảo quản có thể làm hạ độ nhớt xuông gần bằng của máu toàn phần.

Chỉ định: Các trường hợp thiếu máu, giảm hemoglobine nhưng không có thiếu khối lượng tuần hoàn. Có thể làm giảm độ nhớt của khối huyết cầu khi truyền bằng cách truyền cùng với huyết thanh mặn đẳng trương.

Khối hồng cầu đã tách bạch cầu.

Các bệnh nhân mang kháng thể kháng bạch cầu, phải tách bỏ bạch cầu trong khối huyết cầu trước khi truyền (bằng ly tâm hoặc lọc), tuy vậy cũng không thể tách được hoàn toàn. Chúng vẫn còn chứa khoảng 10- 30 % bạch cầu, hematocrite giảm đi 10- 30% so với khối huyết cầu.

Chỉ định cho các bệnh nhân thiếu máu có tiền sử phản ứng rét run khi truyền máu mà không có tan máu.

Khối hồng cầu rửa.

Đó là các khối hồng cầu đã được rửa bằng huyết thanh mặn đẳng trương để loại bỏ toàn bộ bạch cầu và huyết tương, nhờ lấy bỏ huyết tương làm giảm được nguy cơ dị ứng. Chúng không còn proteine huyết tương và mất đi đại đa số các bạch cầu, hematocrite cũng thấp hơn khối huyết cầu, tương đương với hematocrite của khối hồng cầu đã tách bạch cầu. Chúng chỉ có thể bảo quản được trong vòng 24 giờ.

Chỉ định cho các trường hợp thiếu máu có tiền sử dị ứng sau truyền máu, thiếu hụt IgA.

Huyết tương khô:

Để làm các khối huyết cầu, người ta tách huyết cầu từ máu toàn phần, phần còn lại là huyết tương được mang cất giữ ở nhiệt độ – 18⁰C gọi là huyết tương tươi đông khô.

Một đơn vị huyết tương tươi đông khô chứa 200- 250 ml huyết tương, có thể bảo quản trong vòng 1 năm, sau khi làm ấm trở lại phải sử dụng ngay trong vòng 6 giờ.

Chỉ định khi thiếu globine và các yếu tố đông máu, quá liều các thuốc kháng vitamine K. Nhưng không bao giờ dùng huyết tương tươi đông khô để làm tăng thể tích huyết tương. Nó cũng có nguy cơ truyền các bệnh truyền nhiễm  và dị ứng như truyền máu bình thường.

Albumin:

Albumin chiếm hơn 1/2 thành phần đạm huyết tương. Chức năng cơ bản của nó là duy trì áp lực keo - thẩm thấu ( 80% ) 1gAlbumin giữ được 18ml dịch tổ chức.

Ưu điểm của dung dịch Albumin là độ quánh thấp, lưu giữ trong lòng mạch kéo dài (thời gian bán huỷ 6 - 11 ngày). Khi sử dụng cần truyền thêm các dung dịch tinh thể (NaCl).

Albumin được pha ở các nồng độ khác nhau: 5%, 10%, 20%, 25% (Albutein 5%, 20%, 25%).