Kháng sinh điều trị Viêm màng não mủ

Kháng sinh điều trị Viêm màng não mủ

TỪ VIẾT TẮT TRONG BÀI

VMNM	Viêm màng não mủ
DNT	Dịch não tủy
ANC	Absolute Neutrophil Count - ANC (số lượng tuyệt đối của bạch cầu hạt trung tính)
MASSC	Multinational Association for Supportive Care in Cancer
IDSA	Infectious Disease Society of America

ĐẠI CƯƠNG

Viêm màng não mủ (VMNM) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của màng não do căn nguyên vi khuẩn gây nên. 

Trên lâm sàng, bệnh biểu hiện bằng triệu chứng sốt và có hội chứng màng não, đôi khi có biểu hiện của ổ nhiễm khuẩn khởi điểm (đường vào). Hiện nay, việc điều trị VMNM vẫn còn phức tạp và tiên lượng dè dặt. 

NGUYÊN NHÂN

Căn nguyên hay gặp ở trẻ em là Hemophilus influenzae typ b (Hib), phế cầu và não mô cầu, ở người trưởng thành là phế cầu, não mô cầu và liên cầu. Ngoài ra, cần chú ý căn nguyên Listeria monocytogenes có thể gặp ở trẻ sơ sinh và người già.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Bệnh khởi phát và diễn biến từ vài giờ đến vài ngày, với biểu hiện:

Sốt

Hội chứng màng não

Cơ năng: Nhức đầu, nôn vọt, táo bón (trẻ em thường tiêu chảy) 

Thực thể: Có một hoặc nhiều dấu hiệu:

Gáy cứng.

Kernig (hoặc brunzinski).

Tăng cảm giác (sợ ánh sáng - nằm tư thế cò súng).

Thay đổi ý thức (kích thích, ngủ gà, lú lẫn....). 

Các dấu hiệu ít gặp hơn: liệt khu trú, co giật, phù gai thị, tăng huyết áp, nhịp tim châm (liên quan với phù não nặng).

Dấu hiệu gợi ý căn nguyên: Ban hoại tử, chấn thương hoặc phẫu thuật sọ não, khuyết tật Tai - Mũi - Họng.

Các cơ địa đặc biệt như trẻ sơ sinh, suy giảm miễn dịch, kiệt bạch cầu, có bệnh kèm theo, thường có bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu: Các chỉ số viêm tăng (như bạch cầu, CRP và procalcitonin).

Dịch não tủy (DNT)

Màu sắc thường không trong (ám khói, thậm chí đục) và áp lực tăng.

Số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng, có thể có bạch cầu đa nhân thoái hóa.

Protein tăng (> 1g/l), Glucose < 2,2 mmol/l; Glucose DNT/máu < 0,3  mmol/l.

Xác định vi khuẩn: Dựa vào nhuộm Gram (dương tính 60 - 90%), cấy, PCR. 

Xét nghiệm để hỗ trợ chẩn đoán: Xquang phổi, chụp CT và MRI sọ não, cấy máu, sinh hóa máu và các xét nghiệm khác tùy thuộc vào cơ địa (bệnh kèm theo...).

ĐIỀU TRỊ 

Nguyên tắc điều trị

Điều trị kháng sinh kịp thời theo phác đồ kinh nghiệm và đổi kháng sinh thích hợp khi có kết quả kháng sinh đồ.

Điều trị hỗ trợ tích cực.

Phát hiện và xử trí sớm các biến chứng.

Điều trị ban đầu

Kháng sinh: Dùng theo phác đồ kinh nghiệm khi chưa có kết quả vi sinh (xem Bảng II.19).

Liều kháng sinh: Khuyến cáo trên người bệnh viêm màng não có chức năng gan thận bình thường (xem Bảng II.20).

Chú ý: 

Hạ nhiệt: Bằng paracetamol 15 mg/kg/lần, không quá 60 mg/kg/ngày. 

Dexamethason 0,6 mg/kg/ngày, tiêm 4 ngày (cùng hoặc trước kháng sinh 15 phút).

Chống phù não (Manitol 1g/kg/6giờ, nằm đầu cao 30^o), bù nước và điện giải.

Phòng co giật bằng Barbituric 5 - 20 mg/kg/ngày (uống). Cắt cơn giật bằng diazepam 0,1 mg/kg (pha với 2ml NaCl 0,9%) tiêm tĩnh mạch đến khi ngừng giật.  Không khuyến cáo dùng meropenem cho trẻ dưới 3 tháng tuổi.

Bảng II.19. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khi chưa có kết quả vi sinh

Lứa tuổi	Căn nguyên thường gặp	Kháng sinh ưu tiên	Kháng sinh thay thế
0 - 4 tuần tuổi	Vi    khuẩn   đường   ruột,  S. agalactiae, Listeria.	Cefotaxim + Ampicilin	Ampicilin* + Aminoglycosid
1 tháng - 3 tháng.	Hib, phế cầu, não mô cầu, S.agalactiae, E.coli, Listeria.	Ampicilin* + Ceftriaxon (hoặc Cefotaxim)	Vancomycin + Ceftriaxon (hoặc Cefotaxim)
3 tháng - 18 tuổi.	Hib, phế cầu, não mô cầu.	Ceftriaxon (hoặc Cefotaxim)	Vancomycin + Ceftriaxon (hoặc Cefotaxim)
18 - 50 tuổi	Phế cầu, liên cầu, não mô cầu	Ceftriaxon (hoặc Cefotaxim)	Vancomycin + Ceftriaxon (hoặc Cefotaxim)
Trên    50 tuổi.	Phế cầu, não mô cầu, Listeria, kị khí Gram-âm	Ceftriaxon (hoặc Cefotaxim)	Ampicilin* + Ceftriaxon (hoặc Cefotaxim)
Suy     giảm miễn dịch.	Phế cầu, não mô cầu, Listeria, kị khí Gram-âm	Ampicilin+  Ceftazidim	Vancomycin + Ampicilin* + Ceftazidim
Chấn thương, phẫu thuật, dò DNT	Phế cầu, tụ cầu, kị khí Gram-âm	Ceftazidim     +  Vancomycin	Ceftazidim   +  Vancomycin Meropenem

Chú ý: 

Chọn Ampicilin khi nghi ngờ Listeria. 

**Aminoglycosid (gentamycin hoặc amikacin).

Bảng II.20. Liều kháng sinh khuyến cáo trên người bệnh  viêm màng não có chức năng gan thận bình thường

Thuốc kháng sinh	Tổng liều hàng ngày (giờ cho mỗi liều)
	Trẻ sơ sinh tính theo ngày tuổi
	0–7a	8–28a	Trẻ em	Người lớn
Amikacinb	15 - 20 mg/kg(12)	30 mg/kg (8)	20 - 30 mg/kg (8)	15 mg/kg (8)
Ampicilin	150 mg/kg (8)	200 mg/kg (6 -8)	300 mg/kg (6)	12 g (4)
Cefepim	…	…	150 mg/kg (8)	6 g (8)
Thuốc kháng sinh	Tổng liều hàng ngày (giờ cho mỗi liều)
	Trẻ sơ sinh tính theo ngày tuổi
	0–7a	8–28a	Trẻ em	Người lớn
Cefotaxim	100 - 150 mg/kg (8 - 12)	150 - 200 mg/kg (6 - 8)	225 -300mg/kg  (6 - 8)	8 - 12g (4 - 6)
Ceftazidim	100 - 150 mg/kg (8 - 12)	150 mg/kg (8)	150 mg/kg (8)	6 g (8)
Ceftriaxon	…	…	80 - 100 mg/kg (12 - 24)	4 g (12 - 24)
Chlorampheni col	25 mg/kg (24)	50 mg/kg (12-24)	75 - 100 mg/kg (6)	4 - 6 g (6)c
Ciprofloxacind	…	…	…	800-1200 mg (8 - 12)
Gentamycinb	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Meropenemd	…	…	30 – 120 mg/kg (8) g	6 g (8)
Oxacilin	75 mg/kg (8 - 12)	150 - 200 mg/kg (6 - 8)	200 mg/kg (6)	9 - 12 g (4)
Penicilin G	0,15 mU/kg (8 -12)	0,2 mU/kg (6–8)	0.3 mU/kg (4 - 6)	24 mU (4)
Rifampin	…	10 - 20 mg/kg (12)	10 - 20 mg/kg (12 - 24)e	600 mg (24)
Tobramycinb	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Vancomycinf	20 - 30 mg/kg (8 - 12)	30 - 45 mg/kg (6 - 8)	60 mg/kg (6)	30 - 45 mg/kg (8 - 12)

Chú thích: ^a Trẻ sơ sinh non tháng - nhẹ cân (< 2kg) được khuyến cáo dùng liều thấp hơn và khoảng cách  dài hơn.

^bCần giám sát nồng độ đỉnh và nồng độ đáy (nếu có điều kiện).  

^cViêm màng não do phế cầu được khuyến cáo dùng liều cao hơn.

^d Chỉ sử dụng khi các kháng sinh khác không hiệu quả.  

^eLiều tối đa trong ngày là 600mg. ^fNồng độ duy trì thấp nhất trong máu là 15-20 mg/ml (nếu có điều kiện).

^gKhông khuyến cáo sử dụng Meropenem cho trẻ dưới 3 tháng tuổi.

Theo dõi điều trị

Khi có kết quả nhuộm Gram cần điều chỉnh ngay kháng sinh phù hợp:

Cầu khuẩn Gram-dương: Ceftriaxon hoặc Cefotaxim + Vancomycin. 

Cầu khuẩn Gram-âm: Penicilin G.

Trực khuẩn Gram-dương: Ampicilin + Aminoglycosid.

Trực khuẩn Gram-âm: Ceftriaxon + Aminoglycosid.

Khi có kết quả cấy: Thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Nếu không có kết quả cấy, hoặc lâm sàng không cải thiện cần xét nghiệm lại dịch não tủy sau 48 giờ điều trị. Dịch não tủy không cải thiện cần đổi sang phác đồ  thay thế.

Hội chẩn ngoại: Nếu có khuyết tật, biến chứng (khi bệnh đã ổn định), hoặc chấn thương.

Thời gian điều trị

Não mô cầu 7 ngày, Hib 10 ngày, phế cầu 14 ngày, các trực khuẩn và vi khuẩn kị khí Gram-âm, liên cầu, tụ cầu là 3 tuần.

Hoặc trung bình: Đủ 10 - 14 ngày và đã hết sốt 3 ngày.

PHÒNG BỆNH

Hóa dự phòng: Cho người tiếp xúc trực tiếp với người bệnh (chăm sóc).  

Hib: Uống Rifampicin 20mg/kg/ngày (trẻ sơ sinh 10 mg/kg/ngày) x 4 ngày, hoặc tiêm bắp Ceftriaxon cho trẻ em 125 mg/ngày, người lớn 250 mg/ngày trong 2 ngày. 

Não mô cầu: Rifampicin 10 mg/kg/ngày x 2 ngày, hoặc tiêm bắp Ceftriaxon 125 mg cho trẻ em, người lớn 250 mg một lần duy nhất.

Chú ý: Không dùng Rifampicin cho phụ nữ có thai. 

Tiêm phòng: 

Vaccin Hib: trẻ  < 1 tuổi: Tiêm 2 liều cách nhau 2 tháng; 1 – 5 tuổi: tiêm 1 liều. 

Não mô cầu nhóm A và C: Tiêm trong vùng đang có dịch xảy ra.