Kháng sinh điều trị Nhiễm khuẩn hạt tô phi

Kháng sinh điều trị Nhiễm khuẩn hạt tô phi

ĐẠI CƯƠNG

Nhiễm khuẩn hạt tô phi (septic tophi) là một trong những biến chứng hiếm gặp của bệnh gút mạn tính ở các nước phát triển song lại khá phổ biến ở Việt Nam do bệnh thường được chẩn đoán muộn, người bệnh không tuân thủ điều trị. Có tới gần 9% số người bệnh điều trị nội trú tại khoa Cơ – Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian 1991 - 2000 mắc bệnh gút, trong đó 85% ở giai đoạn mạn tính, tỷ lệ hạt tô phi vỡ có thể kèm theo nhiễm khuẩn khá cao. Do hạt tô phi chứa tinh thể urat nên khi vỡ, rất khó xác định tình trạng nhiễm khuẩn kèm theo nếu chỉ xem xét về mặt đại thể. Vì vậy, việc cấy bệnh phẩm và lựa chọn kháng sinh rất quan trọng. Ngoài ra, việc điều trị bệnh gút kèm theo cũng rất cần thiết. 

NGUYÊN NHÂN

Trong số 57 trường hợp hạt tophi vỡ được xét nghiệm vi khuẩn học tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai, chỉ có 44,4% số mẫu phân lập được vi khuẩn với tỷ lệ nhiễm khuẩn như sau: 75% là tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), tỷ lệ nhiễm E. coli, Klebsiella pneumoniae tương tự nhau (12,5%). 

TRIỆU CHỨNG - CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Trên cơ sở người bệnh bị bệnh gút mạn tính có hạt tô phi ở những vị trí dễ cọ xát như bàn chân, bàn tay, lâu ngày dẫn đến loét và dò, chảy dịch, vỡ ra, là đường cho vi khuẩn xâm nhập gây nhiễm khuẩn hạt tô phi. 

Triệu chứng tại chỗ: Hạt tô phi dò, vỡ, chảy ra chất dịch màu trắng đục, có thể lẫn mủ màu vàng đục, không mùi hoặc có mùi hôi.

Các khớp lân cận có thể sưng, nóng, đỏ, đau biểu hiện một cơn gút cấp kèm theo.

Hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt, kèm rét run, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: Thường có số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng; tốc độ máu lắng, CRP (protein C phản ứng) thường tăng. 

Procalcitonin thường tăng khi có nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết.

Xét nghiệm dịch chảy ra từ hạt tô phi: Lấy bệnh phẩm đếm tế bào, soi tươi, nhuộm Gram, nuôi cấy dịch khớp tìm vi khuẩn gây bệnh.

Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh. 

Chẩn đoán hình ảnh: Chụp X-quang quy ước, siêu âm khớp, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ...

Cần chú ý nguyên tắc: Khi có biểu hiện sưng nóng đỏ đau ở khớp hoặc hạt tô phi ở người bệnh đã có chẩn đoán xác định bệnh gút thì bao giờ cũng phải lưu ý có bị nhiễm khuẩn kèm theo hay không.

ĐIỀU TRỊ 

Do tình trạng nhiễm khuẩn hạt tô phi không phổ biến ở các nước phát triển nên các dữ liệu về kinh nghiệm điều trị bệnh rất hạn chế. Tại bệnh viện Bạch Mai, tất cả các vi khuẩn phân lập được kháng lại kháng sinh nhóm β-lactam. Ngay cả các kháng sinh thuộc nhóm ức chế β-lactamase cũng bị kháng từ 75 - 100%. Các kháng sinh có thể lựa chọn thuộc nhóm glycopeptid (vancomycin), quinolon (levofloxacin), oxacilin, lizonalid... 

Nguyên tắc điều trị

Thực hiện ngay cấy máu, cấy dịch vỡ từ hạt tô phi, soi tươi dịch nhuộm Gram tìm vi khuẩn trước khi cho kháng sinh. 

Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào kinh nghiệm, tình hình kháng kháng sinh tại cộng đồng, bệnh viện; kết quả nhuộm Gram (âm hay dương), lứa tuổi, đường lây nhiễm để dự đoán vi khuẩn gây bệnh. Nên bắt đầu bằng ít nhất một kháng sinh đường tĩnh mạch, với thời gian dùng từ 2 - 4 tuần.

Luôn kết hợp điều trị tại chỗ: Rửa vết loét, thay băng, hoặc chích rạch mở rộng, làm sạch tổ chức nhiễm khuẩn, can thiệp ngoại khoa khi cần thiết.

Điều trị cụ thể

Điều trị kháng sinh

Khi chưa có kết quả cấy máu, dịch: Dùng ngay kháng sinh oxacilin hoặc nafcilin 2g đường tĩnh mạch (TM) mỗi 6 giờ một lần (8g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g TM/ngày chia 4 lần. 

Trường hợp soi tươi nhuộm Gram dịch nhiễm khuẩn phát hiện cầu khuẩn Gram-dương: Cho oxacilin hoặc nafcilin 2g mỗi 6 giờ một lần (8g/ngày), hoặc clindamycin đường tĩnh mạch 2,4g/ngày chia 4 lần. Nếu tại cộng đồng hay bệnh viện nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng kháng sinh: Vancomycin 2g/ngày chia hai lần pha truyền tĩnh mạch.

Trường hợp nghi nhiễm trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp ceftazidim 2g/lần x 2 - 3 lần/ ngày với kháng sinh nhóm aminoglycosid (như gentamycin 5 mg/kg/ngày hoặc amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc pha truyền TM 1lần/ngày).

Trường hợp cấy máu, dịch vỡ hạt tô phi dương tính thì điều trị theo kháng sinh đồ (hoặc tiếp tục duy trì kháng sinh theo như điều trị ban đầu nếu thấy đáp ứng tốt):  

Nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng nhạy cảm với kháng sinh thì dùng oxacilin, hoặc nafcilin, hoặc clindamycin (liều như trên), tụ cầu vàng kháng methicilin thì dùng vancomycin (liều như trên) trong 4 tuần. 

Nhiễm khuẩn do phế cầu hoặc liên cầu do vi khuẩn nhạy với penicilin: penicilin G 2 triệu đơn vị đường tĩnh mạch mỗi 4 giờ trong 2 tuần. 

Nhiễm khuẩn do H. influenzae và S. pneumoniae kháng penicilin: Ceftriaxon  1 - 2g một lần/ngày, hoặc cefotaxim 1g 3 lần/ngày trong 2 tuần.

Phần lớn các nhiễm vi khuẩn Gram-âm đường ruột: Kháng sinh thế hệ 2 hoặc 3 dùng đường tĩnh mạch trong 3 - 4 tuần, hoặc thuốc nhóm fluoroquinolon như levofloxacin 500mg đường tĩnh mạch hoặc uống mỗi 24 giờ.

Nếu nhiễm khuẩn trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp ceftazidim (hoặc với mezlocilin) với kháng sinh nhóm aminoglycosid như trên.

Các biện pháp khác có thể phối hợp với điều trị kháng sinh

Rửa sạch vùng tổn thương tại chỗ bằng nước muối sinh lý hoặc dung dịch iod pha loãng; sau đó có thể đắp gạc tẩm dung dịch muối natri clorua 10% vừa có tác dụng chống nhiễm khuẩn, vừa tạo điều kiện mọc tổ chức hạt tại chỗ. 

Thực hiện tiểu phẫu thuật rạch rộng ổ tổn thương, làm sạch các tổ chức tinh thể urat lắng đọng, lấy bỏ tổ chức nhiễm khuẩn khi có kèm nhiễm khuẩn phần mềm lân cận.

Phẫu thuật loại bỏ tổ chức sụn, xương khi có nhiễm khuẩn sụn khớp hay xương kèm theo.

Điều trị khống chế cơn gút cấp và khi cơn gút cấp ổn định cho các thuốc hạ acid uric máu, đảm bảo hạ acid uric máu xuống dưới 350 µmol/l.

Nâng cao thể trạng.

DỰ PHÒNG 

Phòng và điều trị tốt bệnh gút, tránh để bệnh chuyển giai đoạn mạn tính có hạt tô phi hoặc hạt tô phi to ra.

Khi đã có hạt tô phi, đặc biệt ở những vị trí dễ cọ xát cần phòng chống nguy cơ loét bằng cách đi giầy dép mềm, tránh gây rò, vỡ; nếu cần có thể cắt hạt tô phi dự phòng nếu to, dễ vỡ hoặc ở vị trí hay cọ xát (bàn, ngón chân).

Thực hiện vô trùng tuyệt đối khi làm các thủ thuật, phẫu thuật tiến hành gần vị trí hạt tô phi. Điều trị tốt các nhiễm khuẩn tại các cơ quan khác, đặc biệt tại da, phần mềm và xương. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trần Thu Giang, Nguyễn Thị Ngọc Lan, Nguyễn Thị Ngọc Mai. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn hạt tô phi ở người bệnh gút tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí Nội khoa Việt Nam, số tháng 10/2013, trang 169-174.

Trần Thu Giang, Nguyễn Thị Ngọc Lan, Nguyễn Thị Ngọc Mai. Nhận xét thực trạng điều trị nhiễm khuẩn hạt tô phi ở người bệnh gút tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí Nội khoa Việt Nam, số tháng 10/2013, trang 175-181.

K.H.Yu, S.F.Luo, L.B.Liou, Y.J.Wu, W.P.Tsai, J.Y.Chen, H.H.Ho, Concommitant septic and gouty arthritis- an analysis of 30 cases. Rheumatology 2003; 42: 1062-1066.