Kháng sinh điều trị Nhiễm khuẩn đường mật

Kháng sinh điều trị Nhiễm khuẩn đường mật

ĐẠI CƯƠNG

Nhiễm khuẩn đường mật (biliary infection) là tình trạng viêm đường mật do vi khuẩn, thường gặp ở người có tắc nghẽn đường mật do các nguyên nhân như: sỏi đường mật, ung thư đường mật, u đầu tụy, …; sau nối mật ruột.

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân

Hay gặp là các vi khuẩn Gram-âm từ đường ruột như: Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter. Các vi khuẩn Gram-âm khác như: Streptococcus, Pseudomonas, và Proteus ít gặp hơn.

Các vi khuẩn kỵ khí: Clostridium và Bacteroides, thường gặp vi khuẩn kỵ khí khi nhiễm khuẩn đường mật nặng. Trong trường hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng thường nhiễm nhiều loại vi khuẩn trong đó có vi khuẩn kỵ khí.

Nhiễm khuẩn đường mật tại cộng đồng hay gặp là do E.coli, Klebsiella và Enterococcus. Nhiễm khuẩn đường mật tại bệnh viện thường là do Staphylococcus aureus kháng methicilin,  Enterococcus kháng vancomycin và  Pseudomonas.

Các yếu tố thuận lợi

Các yếu tố gây tắc nghẽn đường mật:

Các nguyên nhân lành tính: Sỏi mật, giun chui ống mật.

Các nguyên nhân ác tính: Ung thư đường mật, u bóng vater, u đầu tụy.

Sau nối mật ruột.

TRIỆU CHỨNG

Lâm sàng

Biểu hiện chính là các triệu chứng: Đau, sốt và vàng da.

Tiền sử: Có bệnh lý gây tắc nghẽn đường mật như: sỏi mật, giun chui ống mật…

Sốt cao 39 - 40^oC, có những cơn rét run.

Vàng da tăng dần từ từ nhưng cũng có thể vàng da tăng rất nhanh trong trường hợp tắc mật cấp như  kẹt sỏi ở bóng Vater.

Đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, có thể có cơn đau quặn mật.  Gan to, mềm, đau tức khi khám.

Rối loạn tiêu hóa: Chán ăn, rối loạn phân.  Có thể có túi mật to.

Trường hợp nặng có sốc, tinh thần chậm chạp, người bệnh có thể biểu hiện lú lẫn.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu:

Biểu hiện viêm nhiễm: Bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính;  máu lắng tăng, CRP tăng, Pro Calcitonin tăng.

Ứ mật: Tăng bilirubin, chủ yếu là bilirubin trực tiếp.

Có thể biểu hiện suy gan, suy thận trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng. 

Cấy máu có thể thấy vi khuẩn do nhiễm khuẩn huyết.

Chẩn đoán hình ảnh giúp thăm dò hình thái cũng như nguyên nhân gây tắc mật: Siêu âm, C.T, MRI, nội soi siêu âm và nội soi chụp mật tụy ngược dòng (ERCP). Cho thấy có giãn đường mật trong và ngoài gan, có thể thấy khí trong đường mật, nguyên nhân gây tắc mật. Ngày nay, nội soi chụp mật tụy ngược dòng ít dùng để chẩn đoán, mà chủ yếu dùng để điều trị nguyên nhân gây tắc mật.

Mức độ nặng

Mức độ nặng của nhiễm khuẩn đường mật: 

Bảng II.14. Phân loại mức độ nặng của nhiễm khuẩn đường mật

		Mức độ
	Nhẹ (I)	Trung bình (II)	Nặng (III)
Biểu hiện suy tạng	Không	Không	Có
Đáp ứng điều trị ban đầu	Có	Không	Không

Điều trị ban đầu bao gồm: Kháng sinh và điều trị hỗ trợ.

Suy tạng:

Tim mạch: Huyết áp tụt phải dùng thuốc vận mạch.

Thần kinh: Rối loạn ý thức.

Hô hấp: PaO₂/FiO₂  < 300.

Gan: Chỉ số INR > 1,5.

Thận: Creatinin > 2,0 mg/dl (> 152mol/l).

Máu: Tiểu cầu <100.000 G/l.

ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH

Nguyên tắc

Chọn kháng sinh bài tiết tốt vào đường mật.

Phối hợp với kháng sinh điều trị vi khuẩn kỵ khí khi có nhiễm khuẩn đường mật nặng.

Nếu có tắc nghẽn đường mật phải đảm bảo lưu thông đường mật bằng dẫn lưu qua da, đặt stent qua chụp mật tụy ngược dòng hoặc phẫu thuật.

Tốt nhất là điều trị theo kháng sinh đồ, tuy nhiên, trong khi chờ kết quả kháng sinh đồ có thể điều trị theo kinh nghiệm.

Kháng sinh cephalosporin thế hệ ba và aminoglycosid có tác dụng tốt với các vi khuẩn Gram-âm.

Kháng sinh metronidazol có tác dụng tốt với vi khuẩn kỵ khí.

Cụ thể

Các lựa chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩn đường mật thể hiện trong Bảng II.15.

Thể nhẹ: điều trị 5 - 7 ngày.

Hay dùng loại ampicilin-sulbactam: tiêm tĩnh mạch 1,5 - 3g/6 giờ.

Có thể dùng các cephalosporin thế hệ 1: Cefazolin hoặc thế hệ 2: Cefmetazol, cefotiam, oxacephem (ví dụ flomoxef) và thế hệ 3.

Thể trung bình và nặng: điều trị 7 - 14 ngày, có thể điều trị dài hơn tùy thuộc vào đáp ứng trên lâm sàng.

DỰ PHÒNG

Điều trị sỏi mật và nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật.

Tẩy giun định kỳ đối với trường hợp do giun.

Bảng II.15. Các lựa chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩn đường mật

Lựa chọn số 1
Kháng sinh penicillin kết hợp với chất ức chế beta- lactamase  có hoạt phổ rộng	Ampicilin-sulbactam TM 1,5-3g/6 giờ.   Piperacilin-tazobactam TM 4,5 g/6 giờ.
Aminoglycosid	Gentamycin TB hoặc pha loãng tiêm tĩnh mạch 80 mg/8 giờ. Amikacin  TB hoặc TM  5 mg/kg/8 giờ. Tobramycin TB hoặc TM  1 mg/kg/8 giờ.
Các cephalosporin thế hệ  3,4	Cefoperazon-sulbactam TM 2g/12 giờ.  Ceftriaxon TM 2-4g/ 1 lần /24 giờ. Ceftazidim TM 1-2 g/12 giờ. Cefepim TM 1-2 g/12 giờ.
Monobactam	Aztreonam 1-2 g/12 giờ.
Nếu có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng một trong bốn loại kháng sinh trên + metronidazol TM 500 mg/8 giờ.
Lựa chọn số 2
Fluoroquinolon	Ciprofloxacin 500mg uống hoặc TM/12 giờ. Levofloxacin 500mg uống hoặc TM/24 giờ. Moxifloxacin uống hoặc TM 400 mg/24 giờ.
Nếu có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng một trong ba loại fluoroquinolon trên + metronidazol TM 500 mg/8 giờ.
Carbapenem		Meropenem  TM 1g/8 giờ.  Imipenem-cilastatin TM 1-2 g/12 giờ. Doripenem TM 0,5g/8 giờ.

TB: Tiêm bắp; TM: Tĩnh mạch

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Joseph S. Solomkin, John E. Mazuski, Ellen J. Baron, Robert G. Sawyer, Avery B. Nathens, Joseph T. DiPiro,Timothy Buchman, E. Patchen Dellinger, John Jernigan, Sherwood Gorbach, Anthony W. Chow, and John Bartlett. Guidelines for the Selection of Anti-infective Agents for Complicated Intra-abdominal Infections. CID 2003:37 (15 October).

Atsushi Tanaka, Tadahiro Takada, Yoshifumi Kawarada, Yuji Nimura,

Masahiro Yoshida,Fumihiko Miura, Masahiko Hirota, Keita Wada, Toshihiko

Mayumi, Harumi Gomi,Joseph S. Solomkin, Steven M. Strasberg, Henry A. Pitt, Jacques Belghiti, Eduardo de Santibanes, Robert Padbury, Miin-Fu Chen, Giulio Belli, Chen-Guo Ker, Serafin C. Hilvano, Sheung-Tat Fan, and Kui-Hin Liau. Antimicrobial therapy for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:59–67.

Massimo Sartelli. A focus on intra-abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery 2010, 5:9.