Hình ảnh lâm sàng trong ung thư da: Kỹ thuật sinh thiết (Biopsy Techniques)

Hình ảnh lâm sàng trong ung thư da: Kỹ thuật sinh thiết (Biopsy Techniques)

Giới thiệu

Trong khi chẩn đoán lâm sàng có thể đủ cho nhiều tổn thương, sinh thiết thường được yêu cầu để xác nhận nghi ngờ lâm sàng và mục đích tài liệu. Chương này sẽ mô tả ngắn gọn một số kỹ thuật sinh thiết và những lưu ý, loạt ảnh minh họa rõ ràng các kỹ thuật này được đưa vào.

Gây tê tại chỗ

Vì những lý do rõ ràng, điều quan trọng là phải gây tê thích hợp cho tổn thương được quan tâm trước khi sinh thiết. Thuốc tê thường được sử dụng nhất là lidocain 1% với 1: 100.000 epinephrin. Chất này có thể được đệm bằng bicarbonate để giảm cảm giác bỏng rát trong quá trình tiêm (Randle 1994). Tuy nhiên, vì thuốc tê có tác dụng nhanh nên cảm giác khó chịu khi dùng thuốc gây tê không có bộ đệm thường chỉ kéo dài trong 5–10 giây.

Mặc dù có những quan điểm ngược lại, không có bằng chứng xác thực nào cho thấy việc bổ sung epinephrine vào chất gây tê sẽ làm tăng nguy cơ tổn thương do thiếu máu cục bộ ở các vị trí xa như ngón tay, ngón chân, mũi hoặc dương vật. Trên thực tế, có bằng chứng tốt cho thấy phương pháp này hoàn toàn an toàn (Krunic và cộng sự 2004; Lalonde và cộng sự 2005). Các tác giả thường sử dụng lidocaine 1% với epinephrine 1: 100.000 để gây tê tất cả các vị trí giải phẫu.

Những bệnh nhân phàn nàn về “dị ứng” hoặc “phản ứng” với epinephrine hiếm khi bị dị ứng thực sự với chất này. Những gì nhiều bệnh nhân trong số này có thể đã trải qua trước đây là đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, cảm giác lo lắng hoặc hoảng sợ, hoặc tăng huyết áp tạm thời - tác dụng toàn thân của epinephrine. Sự hấp thụ toàn thân từ thuốc gây tê cục bộ này thường gặp hơn khi tiêm vào niêm mạc, chẳng hạn như những loại thuốc được sử dụng tại phòng khám nha sĩ. Nếu một bệnh nhân chỉ phàn nàn về tiền sử này, các tác giả thường đưa ra lời trấn an và tiến hành theo thói quen, vì phản ứng này về cơ bản không bao giờ gặp ở những bệnh nhân chỉ nhận 1,5–3 cc lidocain 1% ngấm trong da hoặc dưới da với 1: 100.000 epinephrine (Morganroth và cộng sự 2009).

Dị ứng thực sự với lidocain là rất hiếm và phải được bác sĩ chuyên khoa dị ứng ghi vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân. Trong trường hợp thực sự bị dị ứng với lidocain, có thể xảy ra phản ứng chéo với bất kỳ loại thuốc gây tê amide nào và có thể gây tê cục bộ bằng cách tiêm thuốc gây tê ester như marcaine. Cũng có thể gây tê, nếu không như dự đoán, bằng cách tiêm trong da dung dịch muối thường bảo quản hoặc bằng cồn benzyl trong nước muối được bảo quản. Tiêm trong da hoặc tiêm dưới da với diphenhydramine đã được đề xuất cho mục đích gây tê ở những bệnh nhân bị dị ứng với lidocain. Tuy nhiên, các nhà sản xuất không khuyến khích việc này, trích dẫn các báo cáo về hoại tử da cục bộ liên quan đến việc tiêm vào da các công thức diphenhydramine cho tĩnh mạch.

Tiến hành gây tê cho bệnh nhân

Tổn thương nên được đánh dấu tại viền của chúng bằng bút phẫu thuật trước khi gây tê, vì tác dụng tăng sinh và co mạch của thuốc gây tê cục bộ thường có thể làm cho một tổn thương nhỏ biến mất khỏi tầm nhìn. Nếu có thể, chỉ sử dụng một cây kim duy nhất để gây mê toàn bộ khu vực, và kim được tiêm kiểu “rẽ quạt” dưới tổn thương trong khi tiêm thuốc tê. Thường có hiện tượng trắng da ngay lập tức xung quanh tổn thương do sự sưng lên của các mạch máu nhỏ và đặc tính co mạch của epinephrine.

Vui lòng xem loạt ảnh đi kèm mô tả chi tiết sự thẩm thấu của thuốc gây tê cục bộ trước khi sinh thiết (Hình 6.1–6.5).

Hình 6.1

Vị trí được làm sạch bằng cồn, và các viền của tổn thương được sinh thiết được đánh dấu bằng mực không thể tẩy xóa

Hình 6.2

Da xung quanh bị chèn ép để “phân tâm” khỏi cảm giác kim đâm vào

Hình 6.3

Kim được đưa vào lớp bì nông

Hình 6.4

Một nốt sần xuất hiện ngay lập tức, chứng tỏ sự thuốc trong qua da, không phải dưới da. Khi điều này xảy ra, kim cũng có thể được nâng cao để thâm nhập dưới da

Hình 6.5

Tổn thương đã sẵn sàng để được sinh thiết

Cạo sinh thiết

Đây có lẽ là phương pháp sinh thiết đơn giản và phổ biến nhất. Kỹ thuật này có thể được thực hiện đơn giản với dao mổ hoặc lưỡi dao cạo và thường được sử dụng để sinh thiết lớp biểu bì hoặc lớp bì nông bị nghi ngờ. Vì vậy, đây là một cách tuyệt vời để sinh thiết các trường hợp nghi ngờ là ung thư da không phải melanoma (Hình 6.6– 6.14).

Cần phải cẩn thận để lấy ít nhất một phần nhỏ của lớp bì nông để phát hiện bệnh xâm lấn. Sự hiện diện của điểm chảy máu sau khi sinh thiết sẽ đảm bảo rằng mức độ này đã đạt được. Một báo cáo sinh thiết cho biết rằng mẫu bệnh phẩm quá nông để chẩn đoán dẫn đến những chuyện khó xử với bệnh nhân khi được yêu cầu sinh thiết lần hai để có được chẩn đoán xác định.

Hình 6.6

Tổn thương cần sinh thiết được đánh dấu ở rìa bằng bút đánh dấu phẫu thuật và gây tê như đã mô tả trước đây

Hình 6.7

Sử dụng hai ngón tay của bàn tay không thuận và ngón thứ năm của bàn tay thuận, lực kéo ba điểm để đảm bảo bề mặt căng

Hình 6.8

Lưỡi dao được cầm bằng tay thuận và cong nhẹ để cho phép cạo sinh thiết nông

Hình 6.9

Sử dụng chuyển động “cưa” từ bên này sang bên kia một cách nhẹ nhàng, cạnh của lưỡi dao được nâng cao dưới vết thương

Hình 6.10

Lưỡi dao được đưa trở lại bề mặt nông ở rìa xa của tổn thương

Hình 6.11

Điểm chảy máu chứng tỏ rằng đã đạt đến lớp bì nông khi sinh thiết

Hình 6.12

Vị trí sinh thiết được thấm khô và chuẩn bị cho việc cầm máu và băng bó

Hình 6.13

Một đầu bôi bằng bông nhúng trong nhôm clorua 50% được sử dụng để cầm máu

Hình 6.14

Vị trí sinh thiết hiện đã sẵn sàng để băng lại

Sinh thiết đục lỗ (Punch)

Một phương pháp phổ biến khác được sử dụng để sinh thiết các tổn thương da là sinh thiết đục lỗ. Đối với loại sinh thiết này, một lưỡi dao giống như máy cắt bánh quy tròn, được gọi là trephine, được sử dụng. Chúng được sản xuất để sử dụng một lần và có nhiều kích cỡ khác nhau, từ 2 đến 10 mm. Loại trephine được sử dụng phổ biến nhất là trephine 4 mm, cho phép tạo ra một vết sẹo nhỏ ở vị trí sinh thiết, trong khi hầu như luôn lấy đủ mô để chẩn đoán. Đo tổn thương giúp xác định kích thước chính xác của trephine. Hãy nhớ rằng, thông thường, mục đích của sinh thiết đục lỗ chỉ là để lấy mẫu tổn thương, và không nhất thiết phải sử dụng toàn bộ. Phần khiếm khuyết do sinh thiết để lại thường được khâu theo kiểu đơn giản; tuy nhiên, sinh thiết đục lỗ bằng trephine 4 mm hoặc nhỏ hơn có thể chữa lành mà không để lại vấn đề thẩm mỹ (Christenson et al. 2005) (Hình 6.15–6.22).

Khi sử dụng kỹ thuật đục lỗ, điều quan trọng là phải xem xét và nhận ra cấu trúc nào nằm bên dưới vị trí sinh thiết, vì việc cắt bỏ động mạch hoặc dây thần kinh da khá dễ thực hiện. Ngoài ra, phải cẩn thận để không làm nát mô bằng kẹp vì điều này có thể ảnh hưởng đến khả năng đưa ra chẩn đoán xác định của bác sĩ bệnh học.

Hình 6.15

Tổn thương cần sinh thiết được đánh dấu ở rìa bằng bút đánh dấu phẫu thuật và gây tê như đã mô tả trước đây

Hình 6.16

Sử dụng hai ngón của bàn tay không thuận và ngón thứ năm của bàn tay thuận, đặt lực kéo ba điểm để đảm bảo bề mặt căng

Hình 6.17

Trong khi lăn ống trephine giữa ngón cái và ngón trước của bàn tay thuận, áp lực hướng xuống cho đến khi đạt được độ sâu mong muốn

Hình 6.18

Mẫu mô có vẻ như bị "biến dạng" trong khiếm khuyết khi nó đã được tách ra khỏi lớp bì xung quanh

Hình 6.19 Trong khi nhẹ nhàng nắm và nâng mô bằng kẹp, kéo sắc được sử dụng để cắt mô không có kèm theo mỡ dưới da

Hình 6.20 Mẫu đã được lấy ra và đặt trong một hộp chứa đầy formalin được dán nhãn. Các khiếm khuyết đã sẵn sàng để được khâu

Hình 6.21 (a – d) Một đường khâu hình số tám bằng chỉ khâu nylon

Hình 6.21 (còn tiếp)

Hình 6.22

Vị trí sinh thiết đã sẵn sàng để băng dán

Sinh thiết cắt bỏ

Sinh thiết cắt bỏ chỉ đơn giản là loại bỏ hoàn toàn một tổn thương chưa được chẩn đoán. Các cạnh của tổn thương được xác định trên lâm sàng, và các rìa thích hợp được phác họa bằng bút phẫu thuật. Khu vực cần cắt bỏ sau đó được gây tê như chi tiết ở trên và sinh thiết được thực hiện như minh họa trong loạt ảnh chụp kèm theo bên dưới.

Nếu tổn thương khá nhỏ (2–5 mm), có thể sử dụng một ống trephine có kích thước thích hợp để cắt bỏ hoàn toàn tổn thương (Hình 6.23–6.31).

Đối với các tổn thương lớn hơn 5–6 mm, sinh thiết cắt bỏ thường được thực hiện. Không có sự khác biệt giữa sinh thiết này và phẫu thuật cắt bỏ ngoại trừ tổn thương vẫn chưa được chẩn đoán (xem Phần 3.2.3).

Hình 6.23

Tổn thương được xác định và gây tê. Các dấu chấm có dấu được sử dụng ở đây để minh họa định hướng đóng vết thương

Hình 6.24

Lực kéo được tác dụng vuông góc với hướng đóng đã định. Lưu ý sự kéo dài của các chấm mực và của tổn thương sắc tố

Hình 6.25

Trong khi vẫn dùng lực kéo, da được đục lỗ bằng ống trephine

Hình 6.26

Vị trí được kiểm tra sau khi đục lỗ để đảm bảo rằng tổn thương sẽ được loại bỏ hoàn toàn bằng phương pháp cắt bỏ mô. Sau đó, ống trephine được đưa vào độ sâu của lớp mỡ dưới da để đảm bảo cắt bỏ đầy đủ

Hình 6.27

Giải phóng lực kéo cho phép mô lấy lại trạng thái bình thường. Mẫu bệnh phẩm được nâng lên nhẹ nhàng bằng kẹp để lấy ra bằng kéo

Hình 6.28

Mẫu vật được loại bỏ, đảm bảo rằng không có sắc tố nào được nhìn thấy ở đáy mô

Hình 6.29

Xem khiếm khuyết hình tròn như là hình elip dọc theo trục đóng

Hình 6.30

Khâu chỉ lớp sâu. Chú ý đóng hoàn toàn biểu bì và lớp bì dọc theo trục ban đầu

Hình 6.31

Các mũi khâu trên cùng để bịt các mép biểu bì

Sinh thiết một phần tổn thương

Sinh thiết một phần tổn thương chỉ đơn giản là sinh thiết không loại bỏ toàn bộ tổn thương. Điều này có thể được thực hiện cho các tổn thương quá lớn để loại bỏ bằng một thủ tục sinh thiết duy nhất; ví dụ, một mảng sắc tố dài 8 cm trên da đầu của bệnh nhân (Hình 6.32). Một khu vực được cho là đại diện cho toàn bộ tổn thương sau đó được chọn và phác thảo bằng bút đánh dấu phẫu thuật. Khu vực đó sau đó được cắt bỏ và đóng như chi tiết và minh họa trong Chap. 3.

Hình 6.32

Sơ đồ chi tiết lập kế hoạch sinh thiết vết mổ hình elip

Vị trí giải phẫu

Một số vị trí giải phẫu cần được chăm sóc nhiều hơn khi thực hiện sinh thiết. Đặc biệt đối với sinh thiết được thực hiện trên khuôn mặt, bệnh nhân thường có thể có những lo ngại về thẩm mỹ. Có sự cân bằng giữa việc loại bỏ đủ mô để lấy sinh thiết chẩn đoán và lấy quá nhiều mô. Nếu không cần điều trị thêm sau khi sinh thiết, vị trí sinh thiết thường sẽ lành lại như một vết sẹo teo, giảm sắc tố, lõm. Cần thận trọng, đặc biệt với sinh thiết mặt, để giảm thiểu tác động thẩm mỹ của sinh thiết trong trường hợp không cần điều trị thêm. Bất kể vị trí giải phẫu, các tổn thương sắc tố đáng ngờ cần được sinh thiết loại trừ nếu có thể. Sinh thiết cho thấy một khối u ác tính cắt ngang ở gốc của nó không đưa ra được đánh giá chính xác về độ dày - một yếu tố quyết định tiên lượng quan trọng.

Chăm sóc vết thương

Chăm sóc vết thương cho các vị trí sinh thiết khá đơn giản. Thông thường, băng dán và băng ép nhỏ hoặc băng dính đơn giản được đặt tại thời điểm sinh thiết. Băng này có thể giữ được trong 24 giờ. Sau đó, khu vực này được làm sạch nhẹ nhàng hai đến ba lần mỗi ngày bằng xà phòng và nước.

Sau mỗi lần làm sạch, một lượng nhỏ dầu và một miếng băng mới được sử dụng. Sẽ có một số mẩn đỏ, sưng và đau xung quanh trong 2 hoặc 3 ngày đầu tiên. Tình trạng khó chịu và sưng tấy kéo dài hoặc ngày càng tăng nên nghi ngờ nhiễm trùng vị trí sinh thiết.

Các chỉ khâu được đặt tại thời điểm sinh thiết phải được loại bỏ theo chỉ định của bác sĩ. Các tác giả thường loại bỏ chỉ khâu sau 1 tuần ở mặt, thân và chi trên và sau 2 tuần ở chi dưới.

Tài liệu tham khảo

Christenson LJ, Phillips PK, Weaver AL, Otley CC (2005) Primary closure vs second-intention treatment of skin punch biopsy sites: a randomized trial. Arch Dermatol 141(9):1093–1099

Krunic AL, Wang LC, Soltani K et al (2004) Digital anesthesia with epinephrine: an old myth revisited. J Am Acad Dermatol 51(5):755–759

Lalonde D, Bell M, Benoit P et al (2005) A multicenter prospective study of 3, 110 consecutive cases of elective epinephrine use in the ngers and hand: the Dalhousie Project clinical phase. J Hand Surg Am 30(5):1061–1067

Morganroth PA, Gelfand JM, Jambusaria A et al (2009) A randomized, double- blind comparison of the total dose of 1.0% lidocaine with 1:100,000 epinephrine versus 0.5% lidocaine with 1:200,000 epinephrine required for effective local anesthesia during Mohs micrographic surgery for skin cancers. J Am Acad Dermatol 60(3):444–452

Randle HW (1994) Reducing the pain of local anesthesia. Cutis 53(4):167–170