Gãy thân hai xương cẳng tay

Gãy thân hai xương cẳng tay

ĐẠI CƯƠNG:

Gãy thân hai xương cẳng tay là loại gãy ở đoạn xương được giới hạn bởi hai bình diện ngang: bình diện trên khoảng 2cm dưới mấu nhị đầu. Bình diện dưới khoảng 5cm trên nếp khớp cổ tay. Là loại gãy gặp cả ở người lớn và trẻ em, đứng sau các loại gãy đầu dưới xương quay, trên lồi cầu, bàn tay, ngón tay và ngang với gãy xương cẳng chân, đùi.

Gãy thân hai xương cẳng tay là loại gãy quan trọng cho nên nếu điều trị còn di lệch sẽ ảnh hưởng nhiều đến chức năng sấp ngửa của hai xương quay và trụ.

Nguyên nhân:

Trực tiếp:

Lực tác dụng trực tiếp đóng một vai trò rất quan trọng đối với gãy thân hai xương cẳng tay ( trong lao động va đập, tai nạn giao thông…) dễ biến thành gãy mở.

Gián tiếp:

Thường gặp, do ngã chống tay xuống đất trong tư thế duỗi làm cho xương cẳng tay gấp, cong lại và bị bẻ gãy.

Giải phẫu bệnh:

Đường gãy:

Đường gãy ngang răng cưa không đều gặp nhiều nhất, đường gãy chéo, gãy có mảnh rời thứ 3…Một số ít trường hợp gãy thành 3 đoạn, gãy thành nhiều mảnh nhỏ.

Di lệch:

Trong gãy thân hai xương cẳng tay, di lệch phức tạp nhất vì các đoạn xương gãy có rất nhiều cơ từ cánh tay, cẳng tay, bàn tay co kéo. Thêm vào đó liên màng cốt cũng co kéo làm cho di lệch thành 4 loại

Hai đoạn chồng lên nhau, thường chồng lên ở phía xương quay nhiều hơn.

Hai đoạn di lệch sang bên: đoạn dưới di lệch sang bên so với đoạn trên, đồng thời hai đoạn trên hoặc hai đoạn dưới của hai xương lại di lệch sang bên so với nhau ( thường kéo sát vào nhau).

Gập góc: thường thay đổi, gấp góc ở một hay hai xương, thường gấp góc mở ra trước và vào trong ( do cơ gấp ngón tay kéo).

Di lệch xoắn theo trục xương, rất quan trọng vì hạn chế động tác sấp ngửa, quan trọng nhất là xoắn theo trục của xương quay. Di lệch nhiều hay ít tuỳ theo chỗ bám của các cơ, đặc biệt là cơ sấp tròn. Vai trò của cơ sấp tròn gây di lệch là quan trọng nhất.

Sự di lệch của hai loại gãy: gãy cao và gãy thấp

Nếu gãy ở cao 1/3 trên của thân xương quay, trên chỗ bám của cơ sấp tròn:

Đoạn trung tâm có ngửa ngắn, cơ nhị đầu bám vào (động tác ngửa cẳng tay) kéo làm cho  phần trên chỗ gãy ở trong tư thế ngửa tối đa.

Đoạn ngoại vi có các cơ sấp ( sấp tròn và sấp vuông) kéo làm cho phần dưới chỗ gãy ở tư thế sấp tối đa.

Do đó, nếu gãy ở cao 1/3 trên của thân xương thì di lệch nhiều nhất, khó nắn chỉnh, phần trên ngửa, phần dưới sấp (cổ tay, cẳng tay không ở tư thế ngửa được).

Nếu đường gãy ở đoạn giữa và đoạn dưới, dưới chỗ bám của cơ sấp tròn:

Đoạn trung tâm (đoạn trên) có các cơ ngửa đồng thời có cả cơ sấp tròn kéo sấp lại, nên ít di lệch hơn, không thể ngửa tối đa được.

Đoạn ngoại vi ( đoạn dưới) chỉ còn một cơ sấp vuông kéo nên ít di lệch hơn, không kéo sấp tối đa được.

Cuối cùng, cũng phải nói thêm tới di lệch xoắn theo trục của xương trụ, tuy ít hơn xương quay (xương quay sấp ngửa, xương trụ gấp duỗi). ở đoạn xương trụ có các sấp, ngửa kéo mạnh, nhưng đoạn dưới xương trụ có cơ sấp vuông co kéo, kéo gần vào xương quay, làm cho đoạn dưới sấp tối đa, làm hẹp màng liên cốt lại.

Tóm lại: xoắn theo trục xương, gấp góc, di lệch sang bên, chồng lên nhau, làm cho hai xương cẳng tay gãy có thể tạo thành hình chữ K, chữ X…

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ X.QUANG:

Nhìn:

Bệnh nhân đến khám bệnh bao giờ cũng lấy tay lành đỡ lấy cẳng tay đau, sưng nề ở cẳng tay, làm biến dạng rõ rệt. Cẳng tay trông tròn như một cái ống, không rõ các nếp gấp nữa, gấp góc chỗ gãy làm cho cẳng tay cong, di lệch sang bên làm cho cẳng tay gồ lên. Mặt trước cổ tay quay vào phía trong (sấp), phần trên cẳng tay ngửa ra ngoài. Có thể có vết tím bầm.

Cơ năng:

Giảm cơ năng hoàn toàn.

Sờ, nắn:

ấn có điểm đau chói cố định. Nắn nhẹ nhàng có thể thấy cử động bất thường, tiếng lạo xạo xương.

Cần khám xét tỉ mỉ, kỹ để phát hiện thương tổn mạch máu, thần kinh.

Đối với gãy thân xương cẳng tay không di lệch, các triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn như: sưng nề khu trú, rồi lan rộng ra cả cẳng tay. Sau 24 –48 giờ xuất hiện vết tím bầm. Cơ năng không giảm  hoàn toàn. Giá trị hơn cả là điểm đau chói cố định tại ổ gãy.

Chụp X.quang:

Chụp toàn bộ xương cẳng tay, lấy cả khớp khuỷu và cổ tay. Chụp ở hai tư thế: tư thế thẳng: cẳng tay và mu bàn tay đặt lên film. Tư thế nghiêng: Mỏm trên ròng rọc, mỏm trâm trụ đặt lên film. Có chụp như vậy mới thấy rõ được hướng di lệch  để nắn chỉnh.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG:

Tiến triển bình thường:

Nếu điều trị đúng phương pháp để xương trở về vị trí giải phẫu thì xương liền sau 12 tuần. Tuy nhiên còn để lại nhiều biến chứng phức tạp.

Biến chứng:

Biến chứng sớm:

Thương tổn mạch máu, thần kinh.

Đầu xương gãy đâm thủng cơ, ra biến thành gãy mở.

Biến chứng muộn:

Hạn chế vận động gấp, duỗi khuỷu, các ngón tay, bàn tay giảm tinh tế.

Hạn chế động tác: sấp ngửa cẳng tay, xoay cổ tay. Phù nề dai dẳng, đau vĩnh viễn.

Liền lệch vẹo: biến dạng chi do gấp góc là biến chứng khá phổ biến. Do đó lực của chi sẽ yếu đi.

Chậm liền xương, khớp giả.

Cầu can nối, dính giữa hai xương: do gãy 1/3 trên, bó bột trong tư thế cẳng tay sấp. Biến chứng này là mất động tác xoay của cẳng tay:

Gãy lại đối với gãy hai xương cẳng tay phần lớn gặp ở dạng gãy trục xương gấp góc, đặc biệt đối với  trẻ em.

ĐIỀU TRỊ:

Sơ cứu, cấp cứu ban đầu:

Giảm đau:

Toàn thân: phóng bế gốc chi: như gãy mỏm khuỷu. Gây tê tại ổ gãy: dung dịch Novocain 1% x 20ml vào hai ổ gãy xương quay và xương trụ.

Cố định như gãy mỏm khuỷu.

Điều trị thực thụ:

Phương pháp bảo tồn:

Bó bột cánh – cẳng – bàn tay ngay: chỉ định đối với gãy không di lệch hoặc di lệch ít. Bột để 8-10 tuần .

Nắn chỉnh bó bột:

Đối với gãy thân hai xương cẳng tay có di lệch, nhiều tác giả đều thống nhất: phải nắn chỉnh thật tốt, nhất là đối với xương quay không để di lệch chồng, không để gấp góc, không xoắn theo trục.

Đối với trường hợp gãy di lệch ít: nắn nhẹ  nhàng, kéo nhẹ theo trục cẳng tay và ấn nắn nhẹ vào ổ gãy để chữa gấp góc nhẹ rồi bó bột từ 1/3 trên cẳng tay tới khớp đốt bàn tay. Bột để 8-10 tuần.

Nắn chỉnh bằng tay: gây tê tại ổ gãy bằng Novocain 1% x 20ml hoặc gây tê đám rối thần kinh cánh tay. Trẻ em phải gây mê.

Phương pháp nắn: để bệnh nhân nằm, khuỷu gấp 90⁰, có sức kéo lại bằng băng vải vòng qua phần dưới cánh tay, trên khuỷu và buộc cố định vào móc ở tường rồi kéo đi, người khác ngồi kéo đều, liên tục vào các ngón tay, một tay nắm ngón cái riêng để kéo mạnh, trực tiếp vào xương quay, một tay kéo ba ngón giữa.

Thì 1: kéo thẳng trục  để chữa di lệch chồng và gấp góc.

Thì 2: Nắn chữa di lệch xoắn theo trục bằng cách kéo ngửa bàn tay ra và vặn sấp 1/3 trên cẳng tay nếu gãy ở 1/3 trên, hoặc để nửa sấp nửa ngửa ở 1/3 giữa, 1/3 dưới.

Thì 3: người nắn dùng hai ngón tay cái và hai ngón chỏ bóp vào khoang liên cốt (mặt trước và mặt sau) cho màng liên cốt rộng ra để chữa di lệch sang bên và đẩy các đoạn xương gãy không kéo sát vào nhau. Kiểm tra X.Q hết di lệch  bó bột.

Nắn chỉnh bằng máy kéo: kéo, nắn, chỉnh hình trên máy, kéo, nắn, giữ tốt hơn nắn bằng tay vì sức kéo đều, liên tục và nhất là khi nắn hết di lệch  thì cố định rất tốt, bó bột dễ dàng. Nhưng kéo bằng máy dễ bị giãn cách giữa hai đầu gãy để bị khớp giả. Bohler nắn kết quả bằng tay tốt nên không dùng máy nắn nữa.

Bó bột: tư thế bất động:

Đối với gãy 1/3 trên: khớp khuỷu gấp 90⁰, cẳng tay để ngửa hoàn toàn.

Đối với gãy 1/3 giữa, gãy 1/3 dưới thì để cẳng tay ở tư thế trung bình giữa sấp và ngửa. Cổ tay ở tư thế trung bình và hơi ngả sang phía xương trụ. Ngón cái để ở tư thế đối chiếu trung bình sao cho đốt bàn ngón 1 nằm trên trục dọc của xương quay.

Kỹ thuật bó bột: đặt một nẹp bột dài khoảng 75 cm ở mặt sau từ phần trên cánh tay tới khớp bàn tay- ngón tay.

Đặt thêm một nẹp bột dài 25-30 cm ở mặt trước cẳng tay từ phần dưới khuỷu tới khớp cổ tay (sát trên nếp gấp khuỷu). Trên mỗi nẹp, ở mặt trước và mặt sau cẳng tay, đặt một đoạn tre hay gỗ tròn (đường kính khoảng 1cm và dài 15cm). Có tác dụng bóp để căng rộng màng liên cốt ra để tránh di lệch thứ phát. Sau đó quấn bột vòng tròn. Nên chụp X.Q thấy kết quả nắn tốt, cần rạch dọc bột ngay, không để sót một lớp băng bột nào…Sau 2-3 ngày bó bột, sưng nề hết đi dùng băng quấn cho bột khít lại, 7-8 ngày sau chụp X.Q kiểm tra. Một tuần sau thay bằng bó bột kín vòng tròn. Khi thay bột mới cũng phải kéo dọc theo trục để xương cẳng tay khỏi di lệch thứ phát. Thời gian để bột 10-12 tuần. Sau này Bohler không dùng que gỗ tròn đặt trước, sau để màng liên cốt căng rộng ra, mà chỉ dùng ngón tay bóp nhẹ lên bột.

Phương pháp phẫu thuật kết xương:

Chỉ định: đối với gãy 1/3 trên có di lệch, gãy 1/3 giữa, 1/3 dưới mà nắn chỉnh không kết quả. Gãy xương mở.

Kết xương bằng đinh nội tuỷ.

Kết xương bằng nẹp vít với nẹp của Lane, nẹp ép theo trục của Danis và đặc biệt hiện nay là các nẹp của AO. Khi kết xương có lực ép theo trục, ổ gãy được  kết xương được vững chắc, BN tập vận động được sớm, nên chức năng được phục hồi tốt.