Bài giảng Viêm xương tủy xương

Bài giảng Viêm xương tủy xương

TS. BS. LÊ QUANG TRÍ

MỞ ĐẦU

Viêm xương tủy xương là một trong những vấn đề khó khăn và là thách thức lớn mà ngành chân thương chỉnh hình đối mặt. Từ viêm xương tủy xương cấp tính có thể đe dọa tính mạng đến viêm xương mạn gây mất khả năng lao động. Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy tỷ lệ mắc viêm xương tủy xương cấp tính thường trên những bệnh nhân suy kiệt, bệnh mạn tính nặng kèm theo, …và tỷ lệ mắc viêm xương tủy xương mạn tính hiện đang gia tăng. Sự gia tăng nảy chủ yếu do sự gia tăng tai nạn giao thông, tai nạn lao động gây nên những gãy xương nặng nề, phức tạp và đó là chính là nguyên nhân gây nhiểm trùng xương. Ngoài ra những nguy cơ nhiểm trong do phẫu thuật trên xương và khớp cũng góp phần làm ảm đạm thêm toàn cảnh viêm xương tủy xương. Hiện nay, với việc sử dụng kháng sinh sớm, cùng nhiều loại kháng sinh mới ra đời đã góp phần giảm tỷ lệ viêm xương tủy xương cấp tính từ đó giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng xương gây nên. Tuy nhiên, vấn đề đang lo ngại giai đoạn này là tỷ lệ viêm xương tủy xương mạn đang ngày tăng. 

VIÊM XƯƠNG TỦY XƯƠNG CẤP TÍNH

Định nghĩa

Viêm xương tủy xương là tình trạng nhiểm trùng- hoại tử- sinh mủ của xương do các vi khuẩn sinh mủ gây nên tại vỏ xương hoặc tủy xương vùng xương xốp.

Phân loại

Ba loại được mô tả dựa trên thời gian mắc bệnh, đường lan truyền của vi khuẩn và tác nhân gây bệnh. (bảng 1)

Viêm xương tủy xương đường máu: vi khuẩn từ những nơi nhiểm trùng nguyên phát như viêm Amidam, viêm da mủ, …

Viêm xương tủy xương còn do sự lan truyền từ các vùng nhiễm trùng lân cận như viêm khớp nhiểm trùng, lây nhiểm trực tiếp các vi khuẩn gây bệnh từ bên ngoài qua vết thương hở, vết thương xuyên, chấn thương phần mềm nặng, …  Bảng 1. Phân loại viêm xương tủy xương

Phân loại viêm xương tủy xương
Thời gian	Đường lan truyền của vi khuẩn	Tác nhân gây bệnh
Cấp tính (<2 tuần) Bán cấp (2-3 tuần) Mạn tính (>3 tuần)	Đường máu (thường gặp) Trực tiếp	Sinh mủ Không sinh mủ

Bệnh sinh

Các yếu tố gây viêm xương tủy xương sẽ được làm rõ bởi hình 1

 

Hình 1. Các yếu tố gây viêm xương tủy xương [3]

Yếu tố tác nhân gây bệnh viêm xương tủy xương

Có rất nhiều yếu tố gây viêm xương tủy xương

Nhóm tác nhân “S”

Staphylococcus aureus (60%- 85%): chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nguyên nhân gây viêm xương tủy xương.

Streptococcus hemolyticus (8%- 19%).

Salmonella.

Nhóm “S” có các đặc điểm bắt đầu với “S”

Several bones involved: bao gồm nhiều xương.

Symmetrical involvement of bones: bao gồm tính đối xứng của xương.

Severe osteomyelitis: viêm xương tủy xương nặng.

Spine may be involved: có thể bao gồm cột sống.

Sickle cell anemia present: triệu chứng thiếu máu hồng cầu liềm.

Stool culture may be positive: cấy phân có thể dương tính.

Nhóm tác nhân “P” (đường lan truyền thường là vết thương thủng “punctured wounds” do vật nhọn đâm)

 Pseudomonas.

Pneumococcus.

Nhóm tác nhân “C” (C hàm ý là “compound fractures”- gãy hở) - Clostridium welchii.

Coliforms (E. coli).

Nhóm tác nhân “B” 

Brucella bacillus.

Nhóm tác nhân “H”

Hemophilus influenzae (thường gặp ở bệnh nhi 7 tháng tuổi đến 4 năm tuổi)

Nhóm tác nhân “T” 

Treponema pallidum (viêm xương tủy xương do giang mai).

Tubercle bacillus (Mycobacterium).

Viêm xương tủy xương do nấm (ABC) - Actinomycosis.

Blastomycosis.

Cryptococcosis and coccidiodomycosis.

Đây thường là nguyên nhân gây viêm xương tủy xương mạn tính.

Yếu tố bệnh nhân

Tuổi tác

Ở trẻ em: tỷ lệ mắc bệnh là 88% (dễ chấn thương do ngã).

Ở người lớn: 12%.

Do đó viêm xương tủy xương là một căn bệnh hay gặp ở trẻ em.

Giới tính

Gặp ở nam nhiều hơn nữ (do vận động, vui chơi nhiều hơn?)

Tình trạng kinh tế: nhóm kinh tế xã hội thấp dễ mắc bệnh hơn.

Yếu tố môi trường thuận lợi cho bệnh lý viêm xương tủy xương

Yếu tố chung: thiếu máu, suy nhược cơ thể, nhiễm trùng, dinh dưỡng kém, giảm miễn dịch, … làm giảm sức đề kháng của bệnh nhân; do đó làm cho họ dễ bị nhiễm trùng.

Yếu tố tại chổ: nơi mạch máu quặt ngược, chảy máu hành ở hành xương, khiếm khuyết của thực bào, quá trình tăng trưởng nhanh chóng của hành xương, co thắt mạch, giảm oxy tổ chức. 

Đây là những yếu tố rất quan trọng trong việc khu trú lại tổn thương viêm xương ở hành xương

Sự tắc mạch trong các hệ thống mạch máu quặt ngược ở hành xương làm quá trình lưu thông máu chậm lại đủ để các mầm bệnh thoát ra ngoại (hình 2)

 

Hình 2. Cấu tạo vi thể của hệ thống mạch máu quặt ngược 

1.Mạch máu bị huyết khối, 2.Vi khuẩn, 3.Động mạch, 4.Tĩnh mạch

Xuất huyết vùng hành xương: là kết quả của chảy máu do các vi chấn thương. Các cục máu đông tích tụ tác động như một phương tiện mở đường cho vi sinh vật thoát ra và phát triển.

Thực bào khiếm khuyết: Các bạch cầu ở đây tập trung loại bỏ các mảnh vỡ của sự giảm canxi do quá trình tăng trưởng. Vì vậy, chức năng của các tế bào miễn dịch trong loại trừ các yếu tố nguy hại bị suy giảm.

Quá trình tăng trưởng nhanh chóng của hành xương: Làm cho các tế bào dễ bị tác động nhiều hơn bởi các độc tố vi khuẩn hơn do tế bào chưa trưởng thành.

Co thắt mạch: Mặc dù đây là cơ chế bảo vệ giúp cầm máu từ các mạch máu bị chấn thương, nhưng nó cũng gây ra giảm lượng oxy, kháng sinh và cản trở các tế bào miễn dịch khác từ khu vực lân cận đến vùng tổn thường.

Giảm oxy tổ chức: do co thắt mạch máu, nó giúp vi khuẩn phát triển.

Vì vậy viêm xương tủy xương cấp tính phát triển do sự kết hợp của các yếu tố tác nhân gây bệnh, người bệnh, yếu tố môi trường thuận lợi cho bệnh lý viêm xương tủy xương.

Sinh lý bệnh

Kết quả nhiểm trùng dẫn đến sự hình thành các ổ áp xe tại vùng hành xương. Mủ tạo ra các đường thoát ra ngoài qua nơi yếu nhất.

Trẻ em dưới 2 tuổi (hình 3), màng xương dày và gắn kết lỏng lẻo vào vỏ xương, do đó tạo thành một điểm yếu tiềm tàng. Áp xe dưới màng xương sẽ phát triển hoặc lan rộng qua mô mềm hoặc thoát ra bên ngoài bằng các lỗ rò hoặc nó sẽ thấm qua đến thân xương giữa màng xương và vỏ xương, và sau đó mủ sẽ đi vào thân xương qua các ống Havers mở rộng do tình trạng thiếu oxy. Sụn tiếp hợp tăng trưởng (growth plates) giới hạn sự lan rộng của mủ đến khớp. 

 

Hình 3. Sinh lý bệnh của viêm xương tủy xương cấp tính ở bệnh nhân < 2 tuổi.

A.Bắt đầu nhiểm trùng ở hành xương.

B.Hình thành ổ áp xe dưới màng xương.

C.Hình thành các lỗ rò ra ngoài và mảnh xương chết.

Trẻ em từ 2 đến 16 tuổi, màng xương còn gắn chặt với vỏ xương và sụn tiếp hợp tăng trưởng vẫn còn, mủ phải lan rộng đến thân xương với tốc độ chậm. Bệnh nhân trên 16 tuổi, sụn tiếp hợp tăng trưởng mất, màng xương bám chặt, và mủ lan rộng về phía thân xương rất chậm (hình 4 và hình 5).

 

Hình 4.  A. Sự lan rộng của mủ từ hành xương ở trẻ bé hơn 2 tuổi. B. 2- 16 tuổi. C. trên 16 tuổi.

 

Hình 5. Toàn bộ hình ảnh của sinh lý bệnh thay đổi trong viêm xương tủy xương

A. Mảnh xương chết; B. màng xương; C. Mủ, D. Vỏ xương, E. Bao xương   F. Áp xe xương, G. Khoang lòng tủy. 

Tóm lại sự lan rộng của mủ của viêm xương tủy xương cấp ở từng lứa tuổi được tóm tắc theo bảng 2.

Bảng 2. Sự lan rộng của mủ trong viêm xương tủy xương cấp theo tuổi

Sự lan rộng mủ trong viêm xương tủy xương cấp
< 2 tuổi	2- 16 tuổi	> 16 tuổi
Dưới màng xương (thường gặp). Thân xương (hiếm gặp). Vùng khớp (hiếm gặp).	Dưới màng xương (hiếm gặp). Thân xương (thường gặp nhưng chậm).	Thân xương (thường gặp nhưng rất chậm). Bao gồm lan đến vùng khớp lân cận. Ngoài màng xương (hiếm gặp)

Đặc điểm lâm sàng

Viêm xương tủy xương cấp tính là một thảm họa lâm sàng. Các triệu chứng của nó được trình bày theo bảng 3.

Bảng 3. Triệu chứng lâm sàng

	Triệu chứng lâm sàng
	Toàn thân	Tại chỗ
Triệu chứng	Sốt (95%). Đổ mồ hôi. Ớn lạnh và rét run. Bệnh nhân thường vào Shock.	Sưng tấy tại chổ (80%). Giảm vận động (50%)
Dấu hiệu	Nhiệt độ tăng. Mạch nhanh. Thiếu máu (?). Các dấu hiệu mất nước và shock	Mềm (80%). Ban đỏ tại chổ (50%). Tăng nhiệt độ (50%). Sự xuất hiện triệu chứng có thay đổi bất thường (20%). Trào mủ (10%). Giảm vận động (50%).

Triệu chứng

Sốt: Đây là triệu chứng thường xuất hiện nhất. Bệnh nhi thường bị sốt rất cao, kèm theo vã mồ hôi nhiều, ớn lạnh và rét run. Đôi khi triệu chứng cấp tính nặng đến mức bệnh nhân rơi vào trạng thái shock và bất tỉnh.

Sưng tấy thường đi kèm sau cơn sốt và có thể xuất hiện ở đầu xương dài. Vùng sưng tấy thường đau dữ dội và bề mặt da đỏ.

Hạn chế vận động

Bệnh nhân không thể vận động vùng khớp gần xương bị viêm do đau và sưng. Trên thực tế, bệnh nhi có thể nằm yên mà không di chuyển khớp và điều này đôi khi là trạng thái giả.

Dấu hiệu lâm sàng

Dấu hiệu lâm sàng bao gồm dấu hiệu toàn thân và dấu hiệu tại chổ được hiển thị trong bảng 3

Triệu chứng toàn thân

Đặc điểm chung của thiếu máu, mất nước, sốt, nhịp tim, shock và nhiễm độc có thể xuất hiện.

Triệu chứng tại chổ

Sưng tại chổ, có thể thấy nhiệt độ tăng, mật độ mềm khi chạm vào, da bị kéo căng. Hạn chế vận động và có thể tràn dịch các khớp lân cận.

Cận lâm sàng

Chẩn đoán viêm xương tủy xương cấp tính và mạn tính được so sánh để dễ nhớ và dễ hiểu theo bảng 3. Nói chung, trong viêm xương tủy xương cấp tính, chẩn đoán xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và cắt lớp xương thường có giá trị, trong kho chụp X- Quang rất hữu ích trong chẩn đoán viêm xương mạn tính (hình 6).

 

Hình 6. Hình ảnh X- quang viêm xương tủy xương mạn tính xương chày.

Bảng 4. Phân biệt viêm xương tủy xương cấp tính và mạn tính

Chẩn đoán viêm xương tủy xương
	VXTX cấp tính	VXTX mạn tính
Hemoglobin	Bình thường hoặc giảm.	Giảm.
Tốc độ máu lắng	Bình thường hoặc tăng.	Tăng.
Bạch cầu	Neutrophils tăng.	Lymphocytes tăng.
X- quang	< 48 giờ có ít thay đổi Giảm đậm độ là triệu chứng sớm nhất. Mất đường ranh giới giữa bóng dưới màng xương và phần mềm. Xuất hiện đường ngang có bóng tăng đậm độ đi ra từ tổ chức phần mềm. > 2 tuần Thấy sự hình thành xương mới trong màng xương. Giảm đậm độ.	Mảnh xương chết có thể thấy bóng tăng đậm độ. Hình ảnh tăng sinh xương xung quanh mảnh xương chết. Hố chứa mảnh xương chết. Đôi khi màng xương dày. Thường gây gãy xương
Cắt lớp xương	Xác định chẩn đoán sớm trong 24- 48 giờ (90- 95%). Ổ viêm. Nhưng không phân biệt được khối u và nhiểm trùng.	Hiệu quả trong nhận diện mảnh xương chết.
Cấy máu (làm ở ba thời điểm khác nhau và cách nhau ít nhất hai giờ).	Dương tính	Âm tính
Nhuộm Gram (hút từ xương nhiễm trùng)	Chọn lựa kháng sinh
Nhuộm đường dò		Xanh Methylene. Chụp X- quang đường dò có thuốc cản quang. Xác định xương không còn mạch máu nuôi từ các xương còn mạch nuôi.

Điều trị

Viêm xương tủy xương cấp tính là một cấp cứu chỉnh hình cần điều trị nội trú. Quá trình điều trị cần được xem xét, thảo luận cả triệu chứng toàn thân và tại chổ. 

Điều trị phục hồi tổng trạng là cốt lõi (hình 7)

 

Hình 7. Nguyên tắc điều trị viêm xương tủy xương cấp tính A. Truyền dịch đường tĩnh mạch và truyền máu, B. Đắp khăn ấm, C. Tiêm kháng sinh đường tĩnh mạch, D. Chườm lạnh, E. Nẹp và kê cao phần chi tổn thương, F. Nghỉ ngơi tại giường và điều trị nội trú.

Điều trị tổng trạng toàn thân theo RESTS

Rest in the bed, protect affected part with splints to alleviate pain and spasm (nghỉ ngơi tại giường, bảo vệ phần bị ảnh hường với nẹp để giảm đau và cơn cơ).

Elevation of the part, warm and moist packs to reduce the swelling (Kê cao chi, giữ ấm và đắp khăn ướt để giảm sưng nề). 

Systemic treatment—blood transfusions, intravenous fluids to correct shock and hypovolemia. (Điều trị toàn thân- truyền máu, truyền dịch qua veins để điều chỉnh shock và giảm khối lượng tuần hoàn).

Treatment—with antibiotics discussed below helps to reduce toxicity. (Điều trị- với kháng sinh được bàn luận bên dưới để giảm độc tính)

Surgery—properly indicated and timed to prevent complications (Phẫu thuật- chỉ định chính xác và đúng thời điểm tránh các biến chứng.)

Nguyên tắc điều trị bằng kháng sinh: đây là nguyên tắc chính trong điều trị viêm xương tủy xương cấp tính. Thiếu hiểu biết về nguyên tắc điều trị của liệu pháp kháng sinh trong viêm xương tủy xương cấp tính dể dẫn đến viêm xương tủy xương mạn tính. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc điều trị bằng kháng sinh đúng cách.

Appropriate drug: Thuốc thích hợp thường dùng là kháng sinh diệt khuẩn phổ rộng.

Appropriate route:  Đường dung thích hợp là tiêm tĩnh mạch trong hai tuần đầu tiên và uống trong bốn tuần tiếp theo. 

Appropriate dose: Liều lượng thích hợp của thuốc tùy theo cân nặng của bệnh nhân.

Appropriate time to stop: Thời điểm thích hợp để ngưng sử dụng thuốc, khi mầm bệnh được loại trừ hoàn toàn, kiểm soát được bệnh lý hoặc sự kháng thuốc của vi khuẩn hoặc tác dụng phụ của thuốc.

Appropriate adjunctive measure: Các biện pháp bổ trợ phụ hợp: sự kết hợp của ampicillin và cloxacillin được phát hiện rất hiệu quả mặc dù penicillin G vẫn là sự lựa chọn đầu tiên ở nước ta. Axits Fusidic được sử dụng nhiều ở các nước phương Tây.

Xu hướng hiện nay trong điều trị bằng kháng sinh: bao gồm sử dụng kháng sinh tiêm tĩnh mạch trong thời gian ngắn hai tuần, sau đó dùng kháng sinh đường uống bốn tuần tiếp theo. Theo dõi nồng độ kháng sinh huyết thanh là rất cần thiết để đạt được kết quả điều trị tốt. 

Nguyên tắc của Nade trong điều trị viêm xương tủy xương cấp tính tóm tắt tác động của liệu pháp kháng sinh như sau:

Kháng sinh phù hợp có hiệu quả trước khi mủ hình thành.

Kháng sinh không thể tác động đến vi khuẩn trên mô không còn mạch nuôi.

Kháng sinh chống lại tái hình thành mủ một khi đã lấy bỏ mủ.

Loại bỏ mủ giúp khôi phục lại tính liên tục giữa màng xương và vỏ xương từ đó khôi phục dòng máu nuôi.

Kháng sinh cần sử dụng tiếp tục sau phẫu thuật.

Điều trị tại chổ

Trọng tâm ở đây là phẫu thuật đúng thời gian.

Chỉ định phẫu thuật của Nade.

Hình thành ổ áp xe.

Bệnh nhi nặng hoặc hấp hối.

Không đáp ứng với kháng sinh sau khi tiêm tĩnh mạch 48 giờ.

Phương pháp phẫu thuật

Tùy thuộc vào tình trạng của bệnh lý mà có thể áp dụng các phương pháp phẫu thuật sau đây

Chọc hút: giúp giảm áp lực và thu được mẫu bệnh phẩm để xác định vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

Rạch và dẫn lưu ổ mủ: giúp dẫn lưu ổ áp xe dưới da.

Khoan nhiều lổ dẫn lưu: nếu ổ áp xe nằm dưới màng xương, kỹ thuật này giúp dẫn lưu mủ bằng cách tạo nhiều lổ trên vỏ xương.

Mở cửa sổ xương nhỏ: nếu khoan nhiều lổ không dẫn lưu được mủ, một mảnh xương nhỏ được loại bỏ từ vỏ xương và tạo đường thoát cho mủ.

Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm trùng khớp cấp tính: nhiễm trùng ở trong khớp, trong viêm xương tủy xương, tình trạng nhiểm trùng nằm ở xương gần khớp. Vì vậy, vận động của khớp bị giới hạn nhiều và đau hơn trong nhiễm trùng khớp.

Bệnh scobut: do thiếu ascorbic acid, bệnh liệt chi giả, chảy máu chân răng, chi yếu ớt, …

Biến chứng (thấy trong 5% trường hợp)

Nhiễm khuẩn huyết: là biến chứng thường gặp.

Viêm khớp nhiểm khuẩn do sự lan rộng của ổ nhiểm trùng lân cận vào khớp.

Viêm xương tủy xương mạn tính do điều trị không đúng cách, tỷ lệ mắc phải là 5- 10%.

Gãy xương bệnh lý và rối loại tăng trưởng tương đối hiếm gặp.

Tỷ lệ tái phát trong viêm xương tủy xương cấp tính

Xương bàn chân là hơn 50%.

Xương quanh gối là hơn 25%.

Do chấn đoán muộn: hơn 25%.

Tỷ lệ tử vong thấp hơn 2% do sớm điều trị bằng kháng sinh

Viêm xương tủy xương bán cấp

Viêm xương tủy xương bán cấp là do Staphylococcus aureus. Bệnh nhân than phiền về cơn đau mà không có triệu chứng thực thể. Nhiệt độ có thể tăng hoặc bình thường. Bệnh lý không được phát hiện cho đến ít nhất hai tuần sau đó. Cấy máu dương tính 60% các trường hợp. Bạch cầu và máu lắng chỉ tăng trong 50% các trường hợp.

Viêm xương tủy xương bán cấp là do:

Tăng sức đề kháng của bệnh nhân.

Giảm sức đề kháng của vi khuẩn.

Nếu dùng thuốc kháng sinh trước khi triệu chứng xuất hiện.

Viêm xương tủy xương mạn tính

Định nghĩa

Bất kỳ viêm xương tủy xương kéo dài hơn ba tuần được gọi là mạn tính. Viêm xương tủy xương mạn tính có thể phát sinh từ bất kỳ một trong các đường sau:

Di chứng của viêm xương tủy xương cấp tính (5-10%).

Sau gãy xương hở.

Sau phẫu thuật xương, khớp.

Mạn tính ngay từ đầu (lao, giang mai, áp xe Brodie).

Các vi khuẩn kỵ khí (viêm xương tủy xương Garre).

Viêm xương tủy xương do nấm.

Phân loại

Phân loại theo Cierney và Mader (hình 8)

Loại I: viêm tủy xương do nhiễm trùng huyết, gãy hở xương hoặc nhiểm trùng do kết hợp xương bằng đinh nội tủy.

Loại II: viêm xương bề mặt giới hạn ở bề mặt xương bị bộc lộ ra môi trường bên ngoài do không đủ mô mềm che phủ.