Bài giảng trật khớp háng

Bài giảng trật khớp háng

TS. BS. LÊ QUANG TRÍ

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Trật khớp háng là sự di lệch hoàn toàn hay không hoàn toàn mặt khớp của chỏm xương đùi và ổ cối (hình 1) [1]. Nguyên nhân thường gặp là chấn thương. Khớp háng là khớp lớn và vững chắc nhất trong các khớp. Nếu khớp háng trật được thì lực chấn thương tác động rất mạnh. Do đó, cần chú ý các tổn thương đi kèm gãy xương, tổn thương thần kinh, mạch máu, thậm chí chấn thương các cơ quan khác.

 

Hình 1. Hình ảnh trật khớp háng [3]

Trật khớp háng ít gặp, chiếm khoảng 5% tổng số trật khớp.

Dù được nắn trật sớm, nhưng vẫn hay có di chứng nặng như hư chỏm xương đùi, viêm khớp háng sau chấn thương, thoái hóa khớp...

Giải phẫu

Khớp háng là một khớp rất vững chắc cấu tạo gồm (hình 2)

Ổ cối: có sụn viền giúp cho ổ cối sâu hơn, góp phần tạo độ vững của khớp.

Sụn viền rộng nhất ở phía sau dưới, dày nhất ở phía trước dưới của ổ cối.

Chỏm xương đùi bằng 2/3 hình cầu, hướng lên trên và vào trong, ra trước. Góc cổ thân xương đùi 125°- 135°, gần đỉnh của chỏm có hõm dây chằng tròn bám. Chỏm xương đùi được bao bởi một lớp sụn khớp trừ vùng đáy dây chằng tròn. 

Hệ thống dây chằng và bao khớp giữ độ vững của khớp, đặc biệt dây chằng bên ngoài bao khớp: ở mặt trước có dây chằng chậu đùi và dây chằng mu đùi dày. Mặt sau có dây chằng ngồi đùi. Do đó thường trật khớp háng thể ra sau.

 

Hình 2. Giải phẫu khớp háng [3]

Nguyên nhân và cơ chế

Nguyên nhân trực tiếp (hình 3)

Phần lớn do tai nạn giao thông hay tai nạn lao động với lực chấn thương mạnh tác động trực tiếp lên khớp háng đẩy chỏm xương đùi ra khỏi ổ cối.

 

Hình 3. Cơ chế chấn thương trực tiếp [3]

Nguyên nhân gián tiếp (hình 4)

Lực chấn thương tác động lên cẳng chân, gối, đùi tạo nên lực đòn bẩy làm trật chỏm xương đùi ra khỏi ổ cối.

 

Hình 4. Nguyên nhân gián tiếp gây trật khớp háng [3]

Phân loại

Theo vị trí của chỏm với ổ cối (hình 5)

Trật kiểu chậu (ra sau, trên) đùi khép, xoay trong, khớp háng và gối gấp ít.  

Trật kiểu ngồi (ra sau, dưới) đùi khép, xoay trong, khớp háng và gối gấp nhiều.  

Trật kiểu mu (ra trước, trên) đùi dạng, xoay ngoài, khớp háng và gối duỗi ít.

Trật kiểu bịt (ra trước, dưới) đùi dạng, xoay ngoài, khớp háng và gối gập.

Trật kiểu trung tâm do lực tác động mạnh làm chỏm xương đùi thúc mạnh vào ổ cối bị vỡ. Di lệch chỏm vào tiểu khung nên khi khám mất chổ lồi mấu chuyển lớn khám trực tràng sờ được xương gãy.

 

Hình 5. Phân loại theo vị trí chỏm xương đùi [3]

Dựa vào thương tổn xương và theo độ vững của khớp háng.

Phân loại theo Thompson- Epstein (hình 6) [3]

 

Hình 6. Phân loại theo Thompson- Epstein [3] - Type 1: Không có mảnh gãy.

Type 2: Mảnh gãy bờ sau ổ cối.

Type 3: Gãy phức tạp bờ ổ cối, có hoặc không có mảnh vỡ

Type 4: Gãy trần ổ cối.

Type 5: Gãy chỏm xương đùi.

Phân loại theo Steward và Milford (hình 7)

Độ 1: hõm khớp lành hay chỉ bị sứt một tí không gây di chứng gì.

Độ 2: hõm khớp bị vỡ ở vách phía sau nhưng khi nắn khớp đủ vững về lâm sàng.

Độ 3: vách phía sau của hõm khớp vỡ nặng. Sau khi nắn, khớp không đủ vững và dễ bị trật lại ngay, cần mổ cố định mảnh gãy ở vách sau của hõm. 

Độ 4: kèm gãy chỏm hay cổ xương đùi.

 

Hình 7. Phân loại theo Steward và Milford [3]

Theo Pipkin (trật khớp háng kèm theo gãy chỏm xương đùi)(hình 8)

Type I: Trật khớp háng với gãy cực trên chỏm xương đùi tiếp giáp hố dây chằng tròn.

Type II: Trật khớp háng ra sau, gãy chỏm nơi gần tiếp giáp cổ xương đùi.

Type III: Type I và type II, cùng gãy cổ xương đùi.

Type IV: Type I, II hoặc III kết hợp với gãy ổ cối.

Hình 8. Phân loại theo Pipkin [3]

TRIỆU CHỨNG

Lâm sàng

Thường gặp người trẻ tuổi sau tai nạn giao thông hay tai lao động với lực chấn thương mạnh.

Toàn thân:

Thăm khám kỹ tổng trạng người bệnh phát hiện dấu hiệu sốc chấn thương như da niêm mạc nhạt, vật vả,mạch nhanh, huyết áp tụt, tổn thương các cơ quan quan trọng khác.

Tại chổ:

Các dấu hiệu trật khớp tại vùng khớp háng bị trật (hình 9)

 

Hình 9. Hình ảnh lâm sàng bệnh nhân trật khớp háng [2]

Đau, mất cơ năng, sưng nề vùng khớp háng.

Kéo khớp háng khỏi vị trí bắt buộc nhẹ, buông ra khớp háng trở về vị trí cũ

(dấu hiệu lò xo)

Sờ tam giác Scarpa chạm chỏm xương đùi lồi ở thể ra trước, không chạm chỏm xương đùi hoặc ổ cối rỗng ở thể ra sau.

Ở bệnh nhân gầy, sờ chạm chỏm xương đùi ở vùng khối cơ mông phía sau, và chỏm di động theo chuyển động xương đùi.

Ngắn chi: đường Nelaton – Roser, Schoemecke, Peter, tam giác Bryant thay đổi.

Biến dạng chi theo vị trí của chỏm với ổ cối (đã mô tả ở phần phân loại), trật kiểu chậu (ra sau, trên), trật kiểu ngồi (ra sau, dưới), trật kiểu mu (ra trước, trên), trật kiểu bịt (ra trước, dưới).

Có thể có triệu chứng tổn thương thần kinh tọa, khó bắt được động mạch đùi.

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm thường qui tổng quát nhằm theo dõi và phát hiện sốc, tổn thương các cơ quan quan trọng khác (máu, X- Quang phổi, siêu âm bụng...)

X- Quang khung chậu chẩn đoán (hình 10)và kiểm tra sau nắn trật (đường Shenton liên tục hay không liên tục), trường hợp X- Quang nghi ngờ có tổn thương xương phức tạp đi kèm thì có thể chụp CT- scanner để xác định rõ thương tổn từ đó có hướng điều trị thích hợp. 

Hình 10. Hình ảnh X- Quang trật khớp háng[1]

ĐIỀU TRỊ

Tất cả trật khớp háng là một bệnh lý cấp cứu, cần tiến hành nắn chỉnh trong 6 giờ- 12 giờ sau khi chấn thương để tránh các biến chứng về sau. 

Điều trị bảo tồn

Có rất nhiều phương pháp nắn chỉnh khớp háng, tuy nhiên có 4 phương pháp được sử dụng rộng rãi viết tắt ABC’S. Chú ý, tất cả phương pháp nắn chỉnh đều được thực hiện dưới gây mê.

Phương pháp Allis (hình 11) [1]

Bệnh nhân nằm ngữa.

Người phụ cố định khung chậu bằng cách đè mạnh lên hai gai chậu trước trên.

Người nắn kéo chân bệnh nhân theo hướng của biến dạng.

Gấp nhẹ nhàng khớp háng đến 90°.

Xoay nhẹ nhàng khớp háng, xoay trong và xoay ngoài, duy trì lực kéo dọc cho đến khi chỏm xương đùi vào lại ổ cối

 

 

Hình 11. Phương pháp Allis [1]

Phương pháp Bigelow (hình 12) [2]

Bệnh nhân nằm ngữa.

Người phụ giữ cố định khung chậu bằng cách ép hai tay lên hai gai chậu trước trên.

Người nắn kéo dọc theo trục biến dạng.

Khép khớp háng nhẹ nhàng, xoay trong và gấp về phía bụng. Việc làm này làm giảm căng cho dây chằng Y và đưa chỏm xương đùi về gần mặt sau dưới của ổ cối.

Gấp, xoay ngoài và duỗi khớp háng, chỏm xương đùi sẽ trở về ổ cối.

 

 

Hình 12. Phương pháp Bigelow [2]

Phương pháp Watson- Jones cổ điển (hình 13)

Phương pháp này sử dụng cho cả trật khớp ra trước và ra sau. Trong phương pháp này, người phụ giữ khung chậu bệnh nhân, người nắn kéo dọc theo trục xương đùi, phương pháp này đơn giản nhưng hiệu quả.

 

Hình 13. Phương pháp Watson- Jones cổ điển [3]

Phương pháp trọng lực của Stimson (hình 14)[3]

Bệnh nhân nằm sấp. - Đưa bệnh nhân ra cạnh của bàn.

Người phụ cố định khung chậu bằng cách ép tay lên xương cùng.

Gấp khớp háng và gối 90°.

Ép lực xuống vùng gối đang gấp.

Để nắn chỉnh dễ dàng hơn, người nắn nên xoay nhẹ nhàng khớp háng.