Bài giảng gãy đầu dưới xương đùi

Bài giảng gãy đầu dưới xương đùi

TS. BS. LÊ QUANG TRÍ

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Gãy đầu dưới của xương đùi (gãy lồi cầu xương đùi) là gãy xương mà vùng gãy được xác định từ dưới 1/3D thân xương đùi hoặc gãy trong hình vuông có cạnh bằng chiều rộng của 2 lồi cầu xương đùi. Vùng trên lồi cầu xương đùi là hành xương nối tiếp thân xương và mặt sụn của khớp gối (hình 1).

 

Hình 1. Giới hạn giải phẫu đầu dưới xương đùi. [3]

Dịch tể học- đặc điểm

Gãy đầu dưới xương đùi chiếm tỷ lệ 7% trong tất cả gãy xương vùng xương đùi và trong đó thường gặp gãy trên lồi cầu và gãy liên lồi cầu xương đùi. [3]. Gãy xương đầu dưới đùi hay gặp ở người lớn tuổi, loãng xương.

Chiều dài đầu dưới xương đùi từ 7,6 cm- 15 cm [3].

Đầu dưới đùi chịu lực của cơ tứ đầu đùi ở phía trước và lực uốn của các cơ sinh đôi phía sau, cơ khép kéo gây di lệch varus (hình 2).

 

Hình 2. Các lực kéo của các cơ lên đầu dưới xương đùi.[2]

Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

Nguyên nhân trực tiếp thường gặp ở người trẻ tuổi, do tai nạn giao thông và sinh hoạt, lực tác động trực tiếp vào xương gãy, dễ gây gãy hở (hình 3)

 

Hình 3. Cơ chế trực tiếp gây gãy lồi cầu xương đùi.

Nguyên nhân gián tiếp thường gặp người cao tuổi, nữ giới, loãng xương, do lực bẻ gián tiếp vào trong, ra ngoài hoặc xoay lớn hơn sức chịu tải lực (hình 4)

 

Hình 4. Cơ chế gián tiếp gây gãy đầu dưới xương đùi.[3]

Phân loại

Phân chia theo hình thái gãy thành: gãy trên lồi cầu, gãy liên lồi cầu, gãy lồi cầu trong hoặc ngoài, gãy phức tạp (hình 5). 

 

Hình 5. Phân loại gãy đầu dưới xương đùi theo hình thái gãy[3]

A.Gãy trên lồi cầu   B. Gãy một lồi cầu   C. Gãy liên lồi cầu (gãy phức tạp)

Phân loại theo Neer (hình 6)

 

Hình 6. Phân loại theo Neer[3]

Gãy không di lệch (A).

Gãy di lệch.

Di lệch vào trong (B).

Di lệch ra ngoài (C).

Gãy nát, gãy phức tạp (D).

Phân loại theo Muller AO đây là cách phân loại được chấp nhận nhiều nhất, chia gãy đầu dưới xương đùi thành ba type A, B, C.

Trong mỗi type lại được chi nhỏ thành phân type 1,2,3 phụ thuộc vào tính chất phức tạp của ổ gãy. (hình 7, bảng 1)

 

Hình 7. Phân loại theo Muller AO [3]

Bảng 1. Phân loại gãy đầu dưới xương đùi theo Muller AO

A. Gãy ngoài khớp	A1. Gãy đơn giản.	A2. Gãy hành xương có mảnh rời.	A3. Gãy nát vùng hành xương.
B. Gãy một lồi cầu	Gãy lồi cầu ngoài.	Gãy lồi cầu trong.	Gãy mặt phẳng trán
B. Gãy hai lồi cầu	Gãy phạm khớp và gãy hành xương đơn giản	Gãy phạm khớp đơn giản và gãy phức tạp hành xương	Gãy nát đầu xa xương đùi.

TRIỆU CHỨNG

Lâm sàng

Toàn thân: bệnh nhân có thể có các triệu chứng sau 

Shock: do đau, mất máu; mất ý thức, da xanh, niêm mạc nhợt, mũi lạnh, tim đập nhanh, lạnh, vả mồ hôi, tụt huyết áp, …

Thuyên tắc mạch máu, thuyên tắc phổi do mỡ, tổn thương kết hợp, …

Tại chổ chi gãy

Chi gãy đau và bị bất lực vân động chủ động và thụ động.

Gối sưng nề, biến dạng, chi gãy ngắn hơn bên lành (so sánh gót chân 2 bên, đo chiều dài tương đối và tuyệt đối) bàn chân xoay ngoài (bờ ngoài bàn chân chạm vào giường). Biến dạng quai lồi ra sau, mở góc ra trước (hình 8)

 

Hình 8. Biến dạng trong gãy đầu dưới xương đùi [1].

Ấn có điểm đau chói cố định tại ổ gãy, có thể thấy cử động bất thường và lạo xạo xương song không nên cố ý tìm vì dễ gây choáng.

Tràn dịch khớp gối: mất các hỏm tự nhiên của khớp gối, bập bềnh xương bánh chè (+).

Chú ý kiểm tra tổn thương mạch máu, thần kinh kèm theo (bắt mạch khoeo, mu chân, ống gót, hồi lưu mao mạch, …)

Cận lâm sàng

X- Quang: cần chụp tư thế thẳng, nghiêng để đánh giá chính xác vị trí và tính chất gãy, đồng thời giúp cho việc chọn lựa phương pháp điều trị và phương tiện kết hợp xương phù hợp (hình 9).

Nếu gãy xương phức tạp có thể chụp CT scanner, MRI khớp gối.

Chụp mạch máu có thuốc cản quang, siêu âm rất cần thiết nếu nghi ngờ tổn thương mạch máu.

 

Hình 9. Hình ảnh X- Quang trong gãy đầu dưới xương đùi [1].

ĐIỀU TRỊ

Sơ cứu [2]

Phòng và chống shock: giảm đau, truyền dịch, tiêm thuốc trợ tim mạch, cho uống nước chè đường ấm, …

Giảm đau

Dùng các thuốc giảm đau toàn thân (promedol 0,02 x 1ống hoặc morphin 0,01 x 1ống), nếu không có thể dùng các loại thuốc giảm đau ngoại vi (Profenid 1g x 1lọ hoặc fendel 20mg x 1ống), ….

Phóng bế Novocain 0,25% x 80 -120ml tại gốc đùi. + Giảm đau ổ gãy bằng Novocain 1% x 20-30ml.

Bất động tạm thời bằng nẹp tre, nẹp gỗ hoặc nẹp cramer, ….

Vận chuyển

Khi tình trạng bênh nhân ổn định, hết shock vận chuyển nhẹ nhàng trên cán cứng về các tuyến điều trị thực thụ.

Điều trị thực thụ [1]

Điều trị bảo tồn

Nắn chỉnh bó bột

Chỉ định: phương pháp nắn chỉnh kín, bó bột có vai trò rất hạn chế trong gãy đầu dưới xương đùi, thường chỉ áp dụng cho gãy cắm gắn, gãy không di lệch, bệnh nhân có bệnh lý mạn tính nặng không thể điều trị phẫu thuật.

Gãy không phạm khớp (A1, A2, A3), bó bột đùi bàn chân, gối gập 20°.

Gãy phạm khớp (B1, B2, B3) bó bột đùi bàn chân, gối gập 20°.

Kéo liên tục qua xương: thường áp dụng đối với người già, gãy hở, gãy vụn, gãy bệnh lý, tổng trạng kém hoặc kéo trong thời gian chờ mổ. Vị trí xuyên đinh kéo liên tục cho gãy đầu dưới xương đùi là lồi củ trước xương chày (hình 10), duy trì 8 tuần đến 12 tuần sau đó cho bệnh nhân mang nẹp chức năng tập vận động các khớp.

Nhược điểm: teo cơ, cứng khớp, loét điểm tì, …

 

 

Hình 10. Kéo liên tục ổ gãy đầu xa xương đùi qua giá Braun [3]

Phẫu thuật kết hợp xương

Chỉ định: các trường hợp gãy đầu dưới xương đùi ở người lớn có di lệch, gãy xương ở trẻ em di lệch lớn nắn không đạt kết quả, gãy hở, gãy có tổn thương thần kinh- mạch máu, …

Cố định ngoài qua gối

Chỉ định cho gãy đầu dưới xương đùi phức tạp, gãy hở nguy cơ nhiễm trùng cao, sau rạch giải phóng chèn ép khoang, có tổn thương thần kinh, mạch máu.

Kết hợp xương bên trong như: nẹp DCS, nẹp khóa, đinh nội tủy, vít xốp,… (hình 11)

Hình 11. Các phương pháp kết hợp xương bên trong của gãy đầu dưới xương đùi [3]

BIẾN CHỨNG

Toàn thân

Sớm

Shock: do mất máu, đau.

Tắc mạch do mỡ: mỡ trong tủy trong các xoang tĩnh mạch chảy vào máu gây tắc mạch phổi.

Muộn: viêm phổi, viêm đường tiết liệu, loét các điểm tỳ do nằm bất động lâu.

Tại chỗ

Sớm: 

Tổn thương mạch máu- thần kinh do đầu xương gãy chọc vào.

Đầu xương chọc ra ngoài gây gãy hở xương.

Muộn

Chậm liền xương, khớp giả.

Liền lệch,vẹo, gập góc, chồng, xoay → thay đổi điểm tì của các khớp.

Teo cơ cứng khớp gối do bất động lâu ngày nếu điều trị bằng nắn chỉnh bó bột.[3]

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Lê Phúc- Gãy lồi cầu xương đùi- chấn đoán và điều trị 2002.

Nguyễn Văn Quang- Gãy đầu xa xương đùi, Bài giảng bệnh học CTCH và PHCN

John Ebnezar - Textbook of Orthopedics, Devaraj Urs Medical College Kolar, Karnataka, 2010, p: 258-261.