Ca lâm sàng điện tâm đồ 59

Ca lâm sàng điện tâm đồ 59

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Figure adapted with permission from the BMJ Publishing Group (Heart 2006; 92: 704–11)

Trường hợp lâm sàng

Bệnh nhân nam 28 tuổi.

Lí do vào viện

Hồi hộp trống ngực, khó thở và chóng mặt.

Bệnh sử

Bệnh nhân có tiền sử hội chứng Wolff–Parkinson– White syndrome nhập viện vì cơ hồi hộp tim đập nhanah trong 1 giờ, khó thở và chóng măt.

Tiền sử

Wolff–Parkinson–White.

Khám

Nhịp: 240 bpm, đều. HA: 108/64.

Tiếng tim: rất khó phân biệt từng tiếng tim vì quá nhanh.

Phổi : bình thường. Không phù ngoại vi.

CLS

CTM: Hb 15.2, B.CẦU 7.4, T.cầu 413.

U&E: Na 142, K 4.9, urea 4.2, creatinine 66. 

Chức năng tuyến giáp: bình thường.

Câu hỏi

1.Nhịp gì trên ECG?

2.Nó có liên quan đến bệnh nhân mắc hội chứng Wolff– Parkinson–White hay không?

3.Điều trị như nào sẽ hợp lý ở bệnh nhân này?

Phân tích ECG        

Trả lời

1.ECG cho thấy hình ảnh nhịp nhanh QRS rộng và đều với Tần số tim 240 bpm. Các chẩn đoán phân biệt bao gồm Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất ngược chiều hoặc nhịp nhanh thất. Ở case này bệnh nhân đã được chứng minh có AVRT, nhưng hoàn toàn có thể coi bất kì 1 nhịp nhanh QRS rộng nào là VT cho đến khí chứng minh được nó là cái khác.

2.Có –  AVRT ngược chiều xảy ra khi bệnh nhân có hội chứng Wolff–Parkinson–White xuất hiện vòng vào lại nó đi xuống qua đường phụ và quay trở về nút nhĩ thất. Hầy hết case của AVRT trong Wolff–Parkinson–White syndrome là thuận chiều (xem Bàn luận) nhưng 1 số case là ngược chiều.

3.AVRT ngược chiều có thể được điều trị như AVRT, phá vỡ vòng vào lại bởi block tạm thời nút nhĩ thất (ví dụ. adenosine, xoa xoang cảnh, nghiệm phát Valsalva ). Nếu bệnh nhân có huyết động bất ổn, hoặc nghi ngờ VT, rối loạn nhịp này cũng có thể được kết thúc bằng Shock điện đồng bộ.

Bàn luận

Bệnh nhân có Hội chứng Wolff–Parkinson–White có thể xuất hiện cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT). Nó thường xuôi chiều, gồm phần trước của vòng vào lại là nút nhĩ thất (see Case 19) và phần sau là đường phụ, bó Kent.

Tuy nhiên, một số ít các trường hợp AVRT là ngược chiều, nó gồm phần đầu của vòng vào lại là đường phụ và phần sau là nút nhĩ thất. Vì vậy AVRT ngược chiều dẫn truyền từ nhĩ xuống thất qua đường phụ, trước khi quay trở lại nhĩ, thường đi sai đường vào  nút nhĩ thất  (hoặc đi vào đường phụ thứ 2 nếu có nhiều hơn 1 đường phụ). Bởi vậy Dẫn truyền trong AVRT ngược chiều có hướng ngược với AVRT thuận chiều.

Mặc dù phát xung có thể nhanh chóng đi qua đường phụ, 1 khi nó đến tâm thất, nó sẽ chậm lại bởi vì, khi đến tâm thất, nó không thể đặt chân vào ‘‘foothold’ trong hệ thống dẫn truyền nhanh của hệ thống sợi His-Purkinje. Vì thế, sự khử cực phải xảy ra trực tiếp từ tế bào cơm tim đến tế bào cơ tim, nó sẽ chậm.  Phức bộ QRS vì thế mà rộng hơn bình thường, phản ánh dẫn truyền chậm.

AVRT ngược chiều có thể  không phân biệt được với VT ở ECG 12 chuyển đạo. Điều trị với adenosine block tạm thời  nút nhĩ thất, thường kết thúc cơn ngược chiều ( cũng tốt đối với cơn thuận chiều, trong khi đó, nó thường ko có ảnh hưởng đến VT ( ngoại trừ VT phân nhánh).

Đánh giá ECG trước đó, có thể cho thấ bằng chứng đường phụ cũng rất hữu ích để có thể chẩn đoán AVRT ngược chiều. Tuy nhiên, nguyên tắc hữu dụng cho tất cả các case nhịp nhanh QRS rộng là nên điều trị bằng VT cho đến khi chứng minh được.

Further reading

Making Sense of the ECG: Atrioventricular re-entry tachycardias, p 47; How do I distinguish between VT and SVT? p 74; Wolff–Parkinson–White syndrome, p 114.

Eckardt L, Breithardt G, Kirchhof, P. Approach to wide complex tachycardias in patients without structural heart disease. Heart 2006; 92: 704–11