Ca lâm sàng điện tâm đồ 52

Ca lâm sàng điện tâm đồ 52

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Ngữ cảnh lâm sàng

Bệnh nhân nam 64 tuổi

Nhập viện vì

Đau ngực dữ dộ kèm khó thở. Bệnh nhân còn cảm thấy chóng mặt và đột ngột mất ý thức

Bệnh sử

Bệnh khởi phát khi bệnh nhân đang làm vườn.

Trước đây Bn không có tr.chứng đau ngực

Tiền sử

Huyết áp cao nhiều năm  

Hút thuốc lá nhiều và ngưng 4 tuần trước

Gia đình có nhiều người bị bệnh mạch vành .

Thăm khám

Mạch : 90bpm, đều. Huyết áp 92/70

JVP tăng 3cm. Tiếng tim bình thường

Nghe phổi : bình thường. Phù nhẹ ngoại biên.

CLS

CTM: Hb 14.4, B.CẦU 11.2, T.cầu 332. U&E: Na 143, K 4.6, urea 5.4, creatinine 108. Troponin I: tăng 6.6 (sau 12 h).

XQ tim phổi: Bóng tim, phổi bình thường

Siêu âm tim:chức năng valve tim bình thường. Giảm động thành dưới thất trái (EF 48%) , thất phải- giảm chức năng.

Câu hỏi

1.ECG trên cho thấy những gì?

2.What does this ECG show?

3.Phương pháp điều trị nào phù hợp với bệnh nhân?

Phân tích ECG

Các điểm đáng chú ý khác

ST chênh lên ở các chuyển đạo dứoi kèm ST chênh xuống soi gương ở thành bên. Các chuyển đạo ngực bên phải cho thấy ST chênh lên ở V3R-V6R

Trả lời

1.ECG này cho thấy các chuyển đạo chi bìh thường nhưng chuyển đạo ngực bên phải V1RV6R  bất thường. ECG với chuyển đạo ngực bên phải nên được thực hiẹn trên tất cả các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp , để xem bằng chứng  về nhồi máu thất phải ( cũng như xem có ST chênh lên ở V4R không).

2.ECG cho thấy STEMI thành dưới cấp (ST chênh lên ở (D2,D3,aVF) kèm ST chênh xuống đối xứng ở thành bên (DI,aVL). ST chênh lên ở V3R-V6R. Sự xuất hiện của ST chênh lên ở V4R cũng là dấu hiệu chẩn đoán nhồi máu thất phải

3.Aspirin 300mg đường uống ( sau đó 75mg mỗi ngày) clopidogrel 300 mg đường uống ( sau đó 75mg mỗi ngày trong 1 tháng) , glyceryl trinitrate ngậm dưới lưỡi , thuốc giảm đau ( diamorphine, kèm một thuốc chống trầm cảm ) , oxygen. Biện pháp tái thông dòng chảy mạch vành nuôi cơ tim được đưa ra, thông qua PCI hoặc nếu PCI không có sẵn , dùng tiêu sợi huyết . Trong nhồi máu thất phải, hạ huyết áp có thể là kết quả của việc giảm áp lực đổ đầy thất trái ( vì kết quả của việc giảm chức năng thât phải) và việc điều chỉnh dịch cẩn thận là tối quan trọng.

Bàn luận

Tiên lượng nhồi máu cơ tim thành dưới tổng quan tốt . Tuy nhiên nhồi máu thất phải ( chiếm khoảng 50% số ca) ,  có nguy cơ xuất hiện các biến chứng trầm trọng tăng gâp 6 lần:

Chết, rung thất, tái nhồi máu

Nguy cơ suy tim phải ( tăng JVP, phù ngoại biên , giảm cung lượng tim nhưng không phù phổi cấp)

Trong nhồi máu cơ tim thành dưới kèm thất phải, hạ áp thường liên quan đến việc giảm co bóp thất phải thứ phát sau nhồi máu thất phải. 250 ml truyền nhiều lần dung dịch muối , lặp lại néu cần thiết, có thể có hiệu quả để duy trì cung lương thất phải và áp lực đổ đầy thất trái. VIệc không đáp ứng cho thấy cần theo dõi áp lực đổ đầy bên trái và bên phải sử dụng catheter Swan-Ganz - áp lực bên phải lớn và áp lực khoảng mao mạch phổi thấp (= nhĩ trái) cho thấy có nhồi máu thất phải. Điều quan trọng ở đây là tránh dùng thuốc dãn mạch vì chúng có thể giảm cung lượng thất phải nhiều hơn.

Further reading

Making Sense of the ECG: Are the ST segments elevated? p 159; Why is right ventricular infarction important? p 168. Chockalingam A, Gnanavelu G, Subramaniam, T. Right ventricular myocardial infarction: presentation and acute outcomes.

Angiology 2005; 56: 371–6